[تعليق السوابق القضائية] التزام شركة التأمين بشرح أحكام التصنيف بناءً على الموقع الأساسي

- قرار المحكمة العليا رقم 2025da209662، الصادر في 15 مايو 2025 -

1. أحكام التصنيف والتزامات التفسير على أساس الموقع الأساسي

السرطان الأكثر شيوعًا في كوريا هو سرطان الغدة الدرقية (اعتبارًا من عام 2022). غالبًا ما ينتشر سرطان الغدة الدرقية إلى أعضاء أو أنسجة أخرى. من أجل منع شركة التأمين (شركة التأمين) من دفع "أموال تأمين تشخيص السرطان العام" بشكل منفصل عن "أموال تأمين تشخيص سرطان الغدة الدرقية" عندما يحدث سرطان منتشر لسرطان الغدة الدرقية لحامل البوليصة، يتم النص على ما يسمى بـ "شرط التصنيف الأساسي على أساس الموقع" في شروط وأحكام عقد التأمين ضد السرطان، والذي ينص على أنه "في حالة الأورام الخبيثة (السرطانات) الثانوية وغير المحددة في الموقع، إذا كانت الأورام الخبيثة الأولية (السرطانات) وبعبارة أخرى، إذا انتشر سرطان الغدة الدرقية إلى الغدد الليمفاوية، فإن سرطان الغدة الدرقية يعتبر السرطان الأولي ويعتبر سرطان العقدة الليمفاوية النقيلي ورمًا خبيثًا ثانويًا، لذلك يتم دفع مدفوعات التأمين فقط على أساس موقع سرطان الغدة الدرقية ولا يتم دفع أي مدفوعات تأمين لسرطان العقدة الليمفاوية النقيلي.

ومع ذلك، كان هناك نزاع طويل الأمد حول ما إذا كان شرط التصنيف هذا المستند إلى الموقع الأساسي يشكل مسألة مهمة في عقد التأمين وبالتالي يخضع لالتزام بالتفسير. ولم تكن هناك سابقة للمحكمة العليا بشأن هذه القضية حتى وقت قريب، وكان هناك تعارض حاد بين سوابق المحكمة الأدنى، التي رأت أن واجب التوضيح خاضع وتلك التي لم تكن كذلك.

2. حقائق

أبرم المدعي، شركة التأمين، والمدعى عليه، حامل البوليصة، عقد تأمين ضد السرطان في عام 2013.

ينص عقد التأمين في هذه الحالة على أنه سيتم دفع 30 مليون وون كرسوم تشخيص السرطان عندما يتم تأكيد تشخيص السرطان بعد تاريخ بدء التغطية، وسيتم دفع 40 مليون وون كرسوم تشخيص السرطان بخلاف السرطانات البسيطة إذا تم تأكيد تشخيص السرطان غير السرطان البسيط بعد تاريخ بدء التغطية. وتنص الشروط والأحكام الخاصة بنفقات تشخيص السرطان في عقد التأمين في هذه الحالة على أحكام التصنيف على أساس الموقع الأساسي.

تم تشخيص إصابة المدعى عليه بسرطان الغدة الدرقية (رمز الاعتلال C73) ونقائل العقدة الليمفاوية (رمز الاعتلال C77) في المستشفى في عام 2023، وخضع لاستئصال الغدة الدرقية وتشريح العقدة الليمفاوية المركزية. اتهم المدعى عليه المدعي برسوم تشخيص السرطان القياسية بسبب ورم خبيث في العقدة الليمفاوية لسرطان الغدة الدرقية.

ومع ذلك، رفع المدعي دعوى قضائية ضد المدعى عليه لتأكيد عدم وجود الدين، مدعيا أن “شرط التصنيف القائم على الموقع الأساسي عام وشائع في المعاملات وهو أمر يمكن أن يتوقعه حاملو وثائق التأمين، لذلك لا يخضع لالتزام بالتفسير”. ولذلك، فإن المدعي ليس ملزمًا بدفع 70 مليون وون للمدعى عليه من أموال التأمين بسبب ورم خبيث في العقدة الليمفاوية (C77).

3. الحكم في المحاكمة الأولى والمحاكمة الأصلية

قالت المحاكمة الأولى: "① يمكن القول أن بند التصنيف المستند إلى الموقع الأساسي شائع بشكل عام في المعاملات، و② من المعقول النظر إلى شرط التصنيف المستند إلى الموقع الأساسي باعتباره مصطلحًا وشرطًا يمكن لحامل البوليصة توقعه بالكامل حتى بدون تفسير منفصل. لذلك، لا يمكن للمدعى عليه المطالبة بانتهاك التزام المدعي بشرح معيار التصنيف في هذه الحالة،" وحتى إذا لم يفي المدعي بالتزام شرح شرط التصنيف بناءً على الموقع الأساسي للمدعى عليه، فإن عقد التأمين في هذه القضية تم قبول مطالبة المدعي، مع الإشارة إلى أن التزام المدعي بدفع التأمين للمدعى عليه غير موجود. استأنف المدعى عليه، لكن المحكمة الابتدائية رفضت أيضًا استئناف المدعى عليه، قائلة إن النتائج التي توصلت إليها المحاكمة الأولى بشأن الوقائع والحكم تم الاعتراف بها على أنها عادلة.

4. قرار المحكمة العليا

وعرضت المحكمة العليا السببين التاليين وخلصت إلى وجود خطأ في حكم الدعوى الأصلية أثر في القرار بسبب سوء فهم المبادئ القانونية المتعلقة بوجوب شرح شروط وأحكام التأمين، ثم قضت بإلغاء حكم الدعوى الأصلية وإعادة الدعوى إلى المحكمة الأصلية.

يذهب. يعتبر شرط التصنيف على أساس الموقع الأساسي جزءا هاما من عقد التأمين.

"إن شرط التصنيف المبني على الموقع الأساسي هو أمر أساسي في عقد التأمين ويرتبط بشكل مباشر بوجود الالتزام بدفع أموال التأمين، أو نطاق التغطية التأمينية، أو مبلغ دفع أموال التأمين. وينبغي اعتباره محتوى مهم لعقد التأمين في هذه الحالة لأنه يمكن أن يؤثر بشكل مباشر على إبرام عقد التأمين أو تحديد السعر أم لا."

ب. لا يمكن لحاملي وثائق التأمين العام أن يتوقعوا عدم تغطية السرطان النقيلي كسرطان.

"تحدد شروط وأحكام العقد الرئيسية لعقد التأمين في هذه الحالة، "الملحق 14"، "الأورام الخبيثة غير الواضحة والثانوية وغير المحددة بأرقام التصنيف "C76~C80" كسرطان مستقل. ثم، كشخص عادي، دون توضيح من شركة التأمين فيما يتعلق بشرط التصنيف على أساس الموقع الأساسي، "إذا تم تشخيص السرطان الثانوي الذي انتشر من سرطان الغدة الدرقية، فلن يتم تغطية السرطان على أساس شرط الاستثناء لسرطان الغدة الدرقية، وما إلى ذلك." وفي الواقع، لا يبدو من السهل التنبؤ بأن شرط التصنيف الأساسي على أساس الموقع قد تم إدخاله وفقًا لخطة تحسين وثيقة التأمين التي أعدتها دائرة الرقابة المالية لحل الارتباك في ممارسات دفع التأمين بسبب عدم وجود معايير ثابتة لتصنيف حالات النقائل من ما يسمى بـ “السرطانات الصغيرة” مثل سرطان الغدة الدرقية “من الصعب القول إن حامل البوليصة كان قادرًا على توقع هذا الأمر بشكل كامل لأنه كان أمرًا عامًا وشائعًا في المعاملات”.

5. بيونجسوك

بند التصنيف على أساس الموقع الأساسي يؤدي إلى انتقال مريض السرطان من موقع معترف به على أنه سرطان صغير إلى موقع معترف به على أنه سرطان عام وليس له خيار سوى الحصول على تعويض فقط مقابل أموال التأمين ضد السرطان الصغيرة على أساس الموقع الأساسي وفقا لاتفاقية التصنيف الخاصة على أساس الموقع الأساسي. وهذا يعادل "شرط تخفيض أو شرط إعفاء يحد من مدفوعات التأمين العام ضد السرطان". وفقًا لأحكام التصنيف بناءً على الموقع الأساسي، كما في هذه الحالة، يتم تصنيف الأورام الخبيثة الثانوية وغير المحددة بناءً على الغدة الدرقية، وهو الموقع الذي حدث فيه السرطان لأول مرة، لذلك لا يمكن دفع رسوم تشخيص السرطان العامة. وحتى لو علم المدعى عليه بالأحكام الخاصة المذكورة أعلاه، فلا يمكن افتراض أنه كان قد أبرم كل عقد تأمين في هذه الحالة. لذلك، يعد بند التصنيف على أساس الموقع الأساسي محتوى مهمًا في عقد التأمين لأنه يتوافق مع معيار تحديد ما إذا كان يجب دفع أموال التأمين أو المبلغ أم لا، ولا يمكن النظر إلى بند التصنيف على أساس الموقع الأساسي على أنه مجرد شرط تأكيد فيما يتعلق بتعريف أو معيار تصنيف السرطان. في عقود التأمين التي لم يكن لديها شرط تصنيف يعتمد على الموقع الأساسي، لم يتم وضع معيار لتصنيف السرطان الذي انتشر من الغدة الدرقية إلى الغدد الليمفاوية أو مناطق أخرى، ونشأ ارتباك حول ما إذا كان يجب دفع تأمين عام ضد السرطان أم لا، ودائرة الرقابة المالية في حوالي أبريل 2011، تم إصدار مبادئ توجيهية لتحسين لوائح بوليصة التأمين بحيث يتم دفع أقساط التأمين على أساس السرطان الأولي في حالة السرطان النقيلي حيث تم تأكيد الموقع الأساسي. وبناء على ذلك، بدأت معظم شركات التأمين في تضمين أحكام التصنيف على أساس الموقع الأساسي في وثائق التأمين ضد السرطان الخاصة بها. في ضوء حقيقة وجود خلافات متكررة بين حاملي وثائق التأمين وشركات التأمين حول ما إذا كان السرطان الذي انتشر من الغدة الدرقية إلى أجزاء أخرى من الجسم يصنف على أنه سرطان عام، وأن شرط التصنيف على أساس الموقع الأولي يقلل من نطاق دفع التأمين من خلال اعتبار السرطان النقيلي الذي يمكن التعرف عليه كسرطان عام في حالة عدم وجود عقد خاص، حيث تم تصنيف سرطان الموقع الأولي والأورام الخبيثة الثانوية وغير المحددة على أساس الموقع الأساسي واستثنت من السرطان العام وقت توقيع عقد التأمين في هذه الحالة. ولا يمكن القول بأنها مسألة كان حامل البوليصة على علم بها، أو أنها مسألة كانت شائعة وشائعة في المعاملات، وكان من الممكن توقعها بالكامل حتى بدون تفسير منفصل، أو أنها مسألة لا تؤدي إلا إلى تضخيم معايير الحكم الطبي. وبدلا من ذلك، بما أن هناك الكثير من الالتباس حول طريقة تصنيف السرطان النقيلي، ينبغي أن نرى أن هناك حاجة أكثر إلحاحا لشرح المحتويات بالتفصيل لتجنب الوضع الذي يدخل فيه حاملو وثائق التأمين في عقد تأمين دون معرفة ذلك ويعانون من عيوب غير متوقعة.

بالإضافة إلى ذلك، تتضمن أحكام التصنيف المستندة إلى الموقع الأساسي مصطلحات فنية، وبالتالي فإن المحتوى ليس بسيطًا، ومن الصعب فهمه دون شرح منفصل أنه على الرغم من وجود الأورام الخبيثة في الغدة الدرقية ومواقع أخرى غير الغدة الدرقية، إلا أنها تعالج على أنها سرطان الغدة الدرقية فقط. على وجه الخصوص، إذا كان معنى الشروط والأحكام غير واضح، مثل إمكانية تفسير أحكام عقد التأمين عدة مرات وكل تفسير معقول، فيجب تفسيرها بطريقة مناسبة للعميل (انظر قرار المحكمة العليا رقم 2008 Da81633).

وبالنظر إلى ما سبق، فمن المعقول أن الحكم المستهدف قرر أن شرط التصنيف على أساس الموقع الأساسي هو محتوى مهم في عقد التأمين ويخضع للالتزام بالتفسير.

حتى وقت قريب، لم تكن هناك سابقة للمحكمة العليا بشأن ما إذا كان بند التصنيف القائم على الموقع الأساسي يخضع للالتزام بالشرح، وكانت أحكام المحاكم الأدنى درجة مختلطة. ومع ذلك، بدأت المحكمة العليا بالحكم 2023Da250746 في 13 مارس 2025، وتلاه الأحكام 2022Da263813، و2023Da273633، و2023Da245058. وأوضح الحكم 2025Da209662 أن أحكام التصنيف المبنية على الموقع الأساسي تخضع لوجوب الشرح.

ويعتبر الحكم ذو أهمية كبيرة لأنه يقدم معايير موحدة للتفسير القانوني المتعلق بالقضايا المذكورة أعلاه. بالإضافة إلى ذلك، من المتوقع أن يؤدي الحكم إلى تقليل النزاعات المستقبلية بشكل كبير حول ما إذا كانت أحكام التصنيف المستندة إلى الموقع الأساسي تخضع للالتزام بالشرح.

[عرض المقال كاملاً]
[تعليق السوابق القضائية] التزام شركة التأمين بشرح أحكام التصنيف بناءً على الموقع الأساسي (الرابط)