「レーザー治療、施術行為」保険金支給拒否に…法「身体操作を加えると手術」

「先天性母斑」レーザー治療費請求しよう…保険会社「切開のない単純施術」
裁判部「レーザー、メラニン細胞破壊して病変除去…実質的に切除と類似」

外科的手術ではなく、レーザー手術でも病変を除去するなど、実質的な手術効果があれば、約款上手術と認めなければならないという裁判所の判断が出た。

5日、法曹界によると、水原地方裁判所第3-1民事部は先月15日、40代女性A氏が保険会社を相手に提起した保険金訴訟控訴審で原告勝訴判断を下した原審判決を維持した。

A氏は2019年生まれ予定の子供たちを被保険者とする保険契約を締結した。この契約には、先天性奇形、変形、染色体異常に対する手術費を支払うという特約が含まれていた。

翌年生まれたAさんの子どもは先天性非新生物性母斑診断を受け、これに伴うレーザー治療を受けた。当初保険会社は治療費を支給してきたが、以後追加的な治療費用請求に対しては支給を拒否して紛争が発生した。

A氏は医師の確定的な診断を受け、治療に必要な手術を受けるなど、保険金の支払要件を全て満たしたと主張し、使用者側を相手に訴訟を提起した。

一方、保険会社側はこれに反論した。組織検査などを経ないまま臨床的な推定だけで診断が確定したとは見えないということだ。また、レーザー治療は身体に切断・切除などの操作を加える手術ではなく施術に該当するため、約款上支給対象ではないと主張した。

裁判所はA氏の主張を認めた。裁判部は「担当医が該当疾患は主に専門医の臨床的観察により診断が確定するという所見を明らかにした」とし、「疾病に対する診断が確定したと見なければならない」と説明した。

問題となった手術の有無についても「該当疾患は自然に好転する可能性が低く社会生活に影響を与えることができ、治療が必要だ」とし「治療に使用されたレーザー施術はメラニン色素細胞を細かく壊した病変を治療する方式」と話した。

続いて「これは生体に操作を加えて病変部位を除去するという点で切除に似ていると見ることができるので、約款で定めた手術に該当する」と付け加えた。

1審の結果に不服な保険会社側は、治療が必要ない場合に該当すると控訴したが、2審裁判所も同じ判決を下した。

A氏を代理した法務法人（ローファーム）大輪チェ・ハンシク弁護士は「約款上手術の定義が生体に対する切断や切除などに限定されているという事情があったが、レーザー治療が実質的には切除と同様の効果を出すという点を強調して勝訴判決を引き出すことができた」と説明した。

イ・ソヒョン記者 sunshine@kyeonggi.com

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'レーザー治療、施術行為' 保険金支払い拒否法「身体操作を加えると手術」（リンク）