[คำอธิบายกฎหมายกรณี] ภาระหน้าที่ของผู้ประกันตนในการอธิบายข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามไซต์หลัก

- คำพิพากษาศาลฎีกาที่ 2025da209662 พิพากษาจำคุก 15 พฤษภาคม 2568 -

1. ข้อกำหนดในการจำแนกประเภทและภาระหน้าที่ในการอธิบายตามไซต์หลัก

มะเร็งที่พบบ่อยที่สุดในเกาหลีคือมะเร็งต่อมไทรอยด์ (ข้อมูลปี 2022) มะเร็งต่อมไทรอยด์มักแพร่กระจายไปยังอวัยวะหรือเนื้อเยื่ออื่น เพื่อป้องกันไม่ให้บริษัทประกันภัย (บริษัทประกันภัย) จ่ายเงิน 'เงินประกันการวินิจฉัยมะเร็งทั่วไป' แยกต่างหากจาก 'เงินประกันการวินิจฉัยโรคมะเร็งต่อมไทรอยด์' เมื่อมะเร็งระยะลุกลามของมะเร็งต่อมไทรอยด์เกิดขึ้นกับผู้ถือกรมธรรม์ สิ่งที่เรียกว่า 'ข้อกำหนดการจำแนกตามไซต์หลัก' ถูกกำหนดไว้ในข้อกำหนดและเงื่อนไขของสัญญาประกันภัยมะเร็ง ซึ่งระบุว่า 'ในกรณีของเนื้องอกมะเร็งที่ตำแหน่งทุติยภูมิและไม่ระบุรายละเอียด (มะเร็ง) หากเป็นเนื้องอกมะเร็งปฐมภูมิ (มะเร็ง) ได้รับการยืนยันแล้ว การจำแนกประเภทขึ้นอยู่กับตำแหน่งหลัก (ตำแหน่งที่เกิดครั้งแรก)' กล่าวอีกนัยหนึ่ง หากมะเร็งต่อมไทรอยด์ได้แพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง มะเร็งต่อมไทรอยด์จะถือเป็นมะเร็งปฐมภูมิ และมะเร็งที่แพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองจะถือเป็นเนื้องอกมะเร็งทุติยภูมิ และจะมีการจ่ายเงินประกันเท่านั้นโดยอิงตามตำแหน่งของมะเร็งต่อมไทรอยด์ และไม่มีการจ่ายผลประโยชน์ประกันสำหรับมะเร็งที่แพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง

อย่างไรก็ตาม มีข้อพิพาทมายาวนานว่าข้อกำหนดการจำแนกประเภทนี้ตามไซต์หลักถือเป็นเรื่องสำคัญของสัญญาประกันภัยหรือไม่ ดังนั้นจึงต้องมีภาระผูกพันในการอธิบาย จนกระทั่งเมื่อไม่นานมานี้ ศาลฎีกาไม่มีแบบอย่างในประเด็นนี้ จนกระทั่งเมื่อไม่นานมานี้ และมีข้อขัดแย้งกันอย่างรุนแรงระหว่างศาลชั้นต้นแบบอย่างซึ่งถือว่าหน้าที่ในการอธิบายเป็นเรื่องของและผู้ที่ไม่ได้อธิบาย

2. ข้อเท็จจริง

โจทก์ บริษัทประกันภัย และจำเลย ซึ่งเป็นผู้ถือกรมธรรม์ ได้ทำสัญญาประกันมะเร็งในปี 2556

สัญญาประกันภัยในกรณีนี้กำหนดว่าจะมีการจ่ายค่าธรรมเนียมการวินิจฉัยโรคมะเร็ง 30 ล้านวอน เมื่อการวินิจฉัยโรคมะเร็งได้รับการยืนยันหลังจากวันที่เริ่มต้นความคุ้มครอง และจะมีการจ่ายค่าธรรมเนียมการวินิจฉัยโรคมะเร็งนอกเหนือจากมะเร็งเล็กน้อยจำนวน 40 ล้านวอน หากการวินิจฉัยโรคมะเร็งนอกเหนือจากมะเร็งเล็กน้อยได้รับการยืนยันหลังจากวันที่เริ่มต้นความคุ้มครอง ข้อกำหนดและเงื่อนไขพิเศษสำหรับค่าใช้จ่ายในการวินิจฉัยโรคมะเร็งในสัญญาประกันภัยในกรณีนี้จะกำหนดข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามสถานที่หลัก

จำเลยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งต่อมไทรอยด์ (รหัสโรค C73) และการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลือง (รหัสโรค C77) ที่โรงพยาบาลในปี พ.ศ. 2566 และได้รับการผ่าตัดต่อมไทรอยด์และผ่าต่อมน้ำเหลืองส่วนกลาง จำเลยเรียกเก็บเงินโจทก์ด้วยค่าธรรมเนียมการวินิจฉัยโรคมะเร็งตามมาตรฐานเนื่องจากการแพร่กระจายของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองไปยังต่อมน้ำเหลือง

อย่างไรก็ตาม โจทก์ได้ยื่นฟ้องจำเลยเพื่อยืนยันการไม่มีหนี้สิน โดยอ้างว่า “ข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามสถานที่หลักเป็นเรื่องทั่วไปและเป็นเรื่องปกติในการทำธุรกรรม และเป็นสิ่งที่ผู้ถือกรมธรรม์สามารถคาดหวังได้ ดังนั้นจึงไม่มีภาระผูกพันที่จะต้องอธิบาย” ดังนั้นโจทก์ไม่มีภาระผูกพันในการจ่ายเงินประกันจำนวน 70 ล้านวอนให้กับจำเลยเนื่องจากการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลือง (C77)

3. การพิพากษาคดีครั้งแรกและการพิจารณาคดีเดิม

การพิจารณาคดีครั้งแรกกล่าวว่า "1 อาจกล่าวได้ว่าข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามไซต์หลักโดยทั่วไปเป็นเรื่องปกติในการทำธุรกรรม และ 2) มีความสมเหตุสมผลที่จะดูข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามไซต์หลักเป็นข้อกำหนดและเงื่อนไขที่ผู้ถือกรมธรรม์สามารถคาดหวังได้อย่างเต็มที่แม้ว่าจะไม่มีคำอธิบายแยกต่างหาก ดังนั้น จำเลยจึงไม่สามารถเรียกร้องการละเมิดภาระผูกพันของโจทก์ในการอธิบายมาตรฐานการจำแนกประเภทในกรณีนี้" และแม้ว่าโจทก์จะไม่ปฏิบัติตามภาระผูกพันในการอธิบายมาตราการจำแนกประเภทตามไซต์หลัก จำเลยสัญญาประกันภัยในกรณีนี้ โจทก์ยอมรับข้อเรียกร้องโดยระบุว่าไม่มีภาระผูกพันในการชำระค่าประกันของโจทก์ต่อจำเลย จำเลยอุทธรณ์ แต่ศาลชั้นต้นก็ยกคำร้องของจำเลยด้วย โดยกล่าวว่าการพิจารณาคดีครั้งแรกพบว่าข้อเท็จจริงและการตัดสินมีความยุติธรรม

4. คำตัดสินของศาลฎีกา

ศาลฎีกาเสนอเหตุผลสองประการต่อไปนี้และสรุปว่ามีข้อผิดพลาดในการตัดสินของการพิจารณาคดีเดิมซึ่งมีอิทธิพลต่อการตัดสินเนื่องจากความเข้าใจผิดในหลักการทางกฎหมายเกี่ยวกับภาระผูกพันในการอธิบายข้อกำหนดและเงื่อนไขการประกันภัย จากนั้นมีคำพิพากษาให้กลับคำพิพากษาของการพิจารณาคดีเดิมและส่งฟ้องคดีต่อศาลเดิม

A. ข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามสถานที่หลักถือเป็นส่วนสำคัญของสัญญาประกันภัย

“ข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามที่ตั้งหลักถือเป็นเรื่องหลักของสัญญาประกันภัยที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับการมีอยู่ของภาระผูกพันในการจ่ายเงินประกัน ขอบเขตความคุ้มครอง หรือจำนวนเงินที่ชำระประกัน ควรถือเป็นเนื้อหาสำคัญของสัญญาประกันภัยในกรณีนี้ เนื่องจากอาจส่งผลโดยตรงว่าจะสรุปสัญญาประกันภัยหรือกำหนดราคาหรือไม่”

ข. ผู้ถือกรมธรรม์ประกันภัยทั่วไปไม่สามารถคาดหวังได้ว่ามะเร็งระยะลุกลามจะไม่ได้รับการคุ้มครองเป็นมะเร็ง

“ข้อกำหนดและเงื่อนไขสัญญาหลักของสัญญาประกันภัยในกรณีนี้ 'ภาคผนวก 14' ระบุ 'เนื้องอกมะเร็งที่ไม่ชัดเจน ทุติยภูมิ และไม่ระบุ โดยมีหมายเลขประเภท 'C76~C80'' เป็นมะเร็งอิสระ จากนั้น ในฐานะบุคคลธรรมดาโดยไม่มีคำอธิบายจากบริษัทประกันภัยเกี่ยวกับข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามไซต์หลัก ' หากวินิจฉัยมะเร็งทุติยภูมิที่แพร่กระจายจากมะเร็งต่อมไทรอยด์ มะเร็งต่อมไทรอยด์ ฯลฯ และข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามเว็บไซต์หลัก จริงๆ แล้วดูเหมือนจะไม่ง่ายเลยที่จะคาดเดาได้ว่ามีการใช้ข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามเว็บไซต์หลักตามแผนปรับปรุงนโยบายการประกันภัยที่จัดทำโดย Financial Supervisory Service เพื่อแก้ไขความสับสนในแนวทางปฏิบัติในการชำระค่าประกันเนื่องจากขาดมาตรฐานที่กำหนดไว้สำหรับการแบ่งประเภทกรณีของการแพร่กระจายจากสิ่งที่เรียกว่า 'มะเร็งขนาดเล็ก' เช่น มะเร็งต่อมไทรอยด์ เรื่องทั่วไปในการทำธุรกรรม”

5. พยองซอก

ข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามตำแหน่งหลักส่งผลให้ผู้ป่วยมะเร็งแพร่กระจายจากตำแหน่งที่ได้รับการยอมรับว่าเป็นมะเร็งขนาดเล็กไปยังตำแหน่งที่ได้รับการยอมรับว่าเป็นมะเร็งทั่วไปโดยไม่มีทางเลือกอื่นนอกจากได้รับค่าชดเชยเฉพาะเงินประกันมะเร็งจำนวนเล็กน้อยตามตำแหน่งหลักตามข้อตกลงพิเศษในการจำแนกประเภทตามตำแหน่งหลัก ซึ่งเทียบเท่ากับ ‘ข้อกำหนดการลดหรือข้อกำหนดการยกเว้นซึ่งจำกัดการจ่ายเงินประกันมะเร็งทั่วไป’ ตามข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามตำแหน่งหลัก ดังเช่นในกรณีนี้ เนื้องอกมะเร็งทุติยภูมิและไม่ระบุรายละเอียดจะถูกจำแนกตามต่อมไทรอยด์ ซึ่งเป็นบริเวณที่เกิดมะเร็งครั้งแรก ดังนั้นจึงไม่สามารถชำระค่าธรรมเนียมการวินิจฉัยมะเร็งทั่วไปได้ แม้ว่าจำเลยจะได้รับแจ้งถึงข้อกำหนดพิเศษข้างต้นแล้ว ก็ไม่อาจสันนิษฐานได้ว่าเขาจะทำสัญญาประกันภัยแต่ละฉบับในกรณีนี้ ดังนั้น เงื่อนไขการจำแนกประเภทตามตำแหน่งหลักจึงเป็นเนื้อหาที่สำคัญของสัญญาประกันภัย เนื่องจากสอดคล้องกับมาตรฐานในการพิจารณาว่าจะจ่ายเงินประกันหรือจำนวนเงินหรือไม่ และข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามตำแหน่งหลักไม่สามารถมองว่าเป็นเพียงข้อกำหนดในการยืนยันเกี่ยวกับคำจำกัดความหรือมาตรฐานการจำแนกประเภทของมะเร็งได้ ในสัญญาประกันภัยที่ไม่มีเงื่อนไขการจำแนกประเภทตามตำแหน่งหลัก ไม่ได้กำหนดมาตรฐานสำหรับการจำแนกมะเร็งที่แพร่กระจายจากต่อมไทรอยด์ไปยังต่อมน้ำเหลืองหรือบริเวณอื่นๆ และเกิดความสับสนขึ้นว่าจะต้องจ่ายค่าประกันมะเร็งทั่วไปหรือไม่ และหน่วยงานกำกับดูแลทางการเงิน ประมาณเดือนเมษายน พ.ศ. 2554 ได้ออกแนวปฏิบัติเพื่อปรับปรุงกฎระเบียบของกรมธรรม์ประกันภัย เพื่อที่จะมีการจ่ายเบี้ยประกันตามมะเร็งระยะลุกลามในกรณีของมะเร็งระยะลุกลามที่ซึ่งมีการยืนยันตำแหน่งหลัก ดังนั้น บริษัทประกันภัยส่วนใหญ่จึงเริ่มรวมข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามไซต์หลักในกรมธรรม์ประกันมะเร็งของตน เนื่องจากมีความขัดแย้งกันบ่อยครั้งระหว่างผู้ถือกรมธรรม์และบริษัทประกันภัยเกี่ยวกับว่ามะเร็งที่แพร่กระจายจากต่อมไทรอยด์ไปยังส่วนอื่น ๆ ของร่างกายจัดอยู่ในประเภทมะเร็งทั่วไปหรือไม่ และข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามตำแหน่งหลักจะลดขอบเขตการจ่ายเงินประกันโดยพิจารณาจากมะเร็งระยะลุกลามที่สามารถรับรู้ได้ว่าเป็นมะเร็งทั่วไปหากไม่มีสัญญาพิเศษ เช่น มะเร็งประจำตำแหน่ง เนื้องอกมะเร็งทุติยภูมิและไม่ระบุรายละเอียดถูกจำแนกตามตำแหน่งหลักและแยกออกจากมะเร็งทั่วไปในเวลาที่ การลงนามในสัญญาประกันภัยในกรณีนี้ ไม่สามารถกล่าวได้ว่าเป็นเรื่องที่ผู้ถือกรมธรรม์ทราบ เรื่องที่เป็นเรื่องธรรมดาและเป็นเรื่องธรรมดาในการทำธุรกรรม และอาจคาดหวังได้อย่างเต็มที่แม้ว่าจะไม่มีคำอธิบายแยกต่างหาก หรือเรื่องที่เพียงขยายมาตรฐานสำหรับการตัดสินทางการแพทย์เท่านั้น แต่เนื่องจากมีความสับสนอย่างมากเกี่ยวกับวิธีการจำแนกมะเร็งระยะลุกลาม จึงควรเห็นว่ามีความจำเป็นเร่งด่วนยิ่งกว่านั้นในการอธิบายเนื้อหาโดยละเอียด เพื่อหลีกเลี่ยงสถานการณ์ที่ผู้ถือกรมธรรม์เข้าทำสัญญาประกันภัยโดยไม่ทราบเรื่องนี้และประสบข้อเสียที่ไม่คาดคิด

นอกจากนี้ ข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามไซต์หลักยังรวมคำศัพท์ทางเทคนิคด้วย ดังนั้นเนื้อหาจึงไม่ง่ายและเป็นการยากที่จะเข้าใจโดยไม่มีคำอธิบายแยกต่างหากว่าถึงแม้จะมีเนื้องอกมะเร็งในต่อมไทรอยด์และไซต์อื่น ๆ นอกเหนือจากต่อมไทรอยด์ แต่ก็ถือว่าเป็นมะเร็งต่อมไทรอยด์เท่านั้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากความหมายของข้อกำหนดและเงื่อนไขไม่ชัดเจน เช่น เนื่องจากข้อกำหนดสัญญาประกันภัยสามารถตีความได้หลายครั้งและการตีความแต่ละครั้งมีความสมเหตุสมผล จะต้องตีความในลักษณะที่เป็นประโยชน์ต่อลูกค้า (ดูคำตัดสินของศาลฎีกา 2008 Da81633)

เมื่อพิจารณาตามข้างต้น จึงสมเหตุสมผลที่ดุลยพินิจเป้าหมายพิจารณาว่าข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามสถานที่หลักเป็นเนื้อหาที่สำคัญของสัญญาประกันภัย และอยู่ภายใต้ภาระผูกพันที่จะต้องอธิบาย

จนกระทั่งเมื่อไม่นานมานี้ ไม่มีแบบอย่างของศาลฎีกาว่าข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามสถานที่หลักนั้นมีหน้าที่ต้องอธิบายหรือไม่ และการตัดสินของศาลชั้นต้นมีความหลากหลาย อย่างไรก็ตาม ศาลฎีกาเริ่มต้นด้วยคำตัดสิน 2023Da250746 เมื่อวันที่ 13 มีนาคม 2025 ตามด้วยคำตัดสิน 2022Da263813, 2023Da273633 และ 2023Da245058 คำตัดสินปี 2025Da209662 ระบุชัดเจนว่าข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามไซต์หลักอยู่ภายใต้ภาระหน้าที่ในการอธิบาย

คำตัดสินนี้ถือว่ามีความสำคัญอย่างยิ่งโดยนำเสนอมาตรฐานที่เป็นเอกภาพสำหรับการตีความตามกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับประเด็นข้างต้น นอกจากนี้ คาดว่าการพิจารณาคดีจะช่วยลดข้อพิพาทในอนาคตได้อย่างมากว่าข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามไซต์หลักนั้นอยู่ภายใต้ภาระหน้าที่ในการอธิบายหรือไม่

[ดูบทความเต็ม]
[Case precedent review] หน้าที่ของผู้รับประกันในการอธิบายเกี่ยวกับข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามไซต์หลัก (ลิงก์)