[Đóng góp] Rủi ro phục hồi quyền lợi chăm sóc điều dưỡng, ‘kẻ thù vô hình’ làm rung chuyển quản lý bệnh viện

1. Giới thiệu

Vấn đề thu hồi quyền lợi chăm sóc điều dưỡng và yêu cầu bồi thường không công bằng giờ đây đã trở thành rủi ro quản lý cốt lõi mà tất cả các giám đốc phải quan tâm, bất kể quy mô của các tổ chức y tế như phòng khám, bệnh viện và bệnh viện điều dưỡng. Các trường hợp yêu cầu bồi thường không chính xác do lỗi hoặc sai sót thực tế đơn giản dẫn đến việc thu hồi hàng chục triệu won đến hàng trăm triệu won và nếu lặp lại sẽ dẫn đến đình chỉ kinh doanh hoặc điều tra hình sự đang diễn ra thường xuyên. Đặc biệt, gần đây, khi nhật ký EMR, video CCTV, mẫu thanh toán và công nghệ phát hiện bất thường dựa trên AI được sử dụng để truy quét, quy trình ghi chép và thanh toán hàng ngày của bệnh viện đã bị lộ trong quá trình điều tra.

2. Đặc điểm và hệ thống thực thi việc thu hồi quyền lợi chăm sóc điều dưỡng

Đặc điểm quan trọng nhất của việc thu hồi các quyền lợi chăm sóc điều dưỡng là chúng được thu hồi bất kể việc đó có chủ ý hay không. Tại các phòng khám, việc thiếu hồ sơ thường xảy ra trong quá trình điều trị ngoại trú bận rộn và ở cấp độ bệnh viện, vì hồ sơ được chia sẻ giữa nhiều bác sĩ, y tá và nhà trị liệu nên thời gian và nội dung có thể khác nhau. Ở các bệnh viện điều dưỡng, việc quản lý rất dễ bị tích lũy vì trình độ điều dưỡng và tiêu chuẩn nhân sự mỗi ngày một khác nhau. Do những đặc điểm cấu trúc này, các trường hợp yêu cầu các hạng mục không được bảo hiểm là quyền lợi, ghi lại các quy trình EMR sau, tính phí quá cao so với việc thực hiện vật lý trị liệu và trị liệu bằng tay và không tuân thủ các tiêu chuẩn phí nhập viện là phổ biến ở tất cả các cơ sở bất kể quy mô.

Các thủ tục thực thi tương tự được áp dụng. Dịch vụ Đánh giá và Đánh giá Bảo hiểm Y tế phân tích nhật ký EMR, thời gian sửa đổi, người đầu vào và camera quan sát, tập trung vào việc liệu hồ sơ y tế và yêu cầu bồi thường có khớp hay không. Tổng công ty Bảo hiểm Y tế Quốc gia xác định số tiền hoàn lại dựa trên các yêu cầu bồi thường trong vài năm và Bộ Y tế và Phúc lợi áp dụng các biện pháp đình chỉ kinh doanh hoặc phạt tiền. Nếu số tiền lớn hoặc lặp lại, nó có thể mở rộng thành cuộc điều tra hình sự liên quan đến vi phạm luật y tế hoặc gian lận bảo hiểm. Trong xu hướng này, quy mô của cơ sở y tế không ảnh hưởng đến cường độ trấn áp.

3. Các trường hợp chính bị phát hiện theo loại hình tổ chức và nguyên nhân làm tăng rủi ro phục hồi

Các điểm có nguy cơ bị phát hiện cao là khác nhau đối với từng loại hình tổ chức. Ở cấp độ phòng khám, tình trạng thiếu hồ sơ, nhầm lẫn giữa không được bảo hiểm và phúc lợi cũng như sự khác biệt trong việc thực hiện liệu pháp thủ công và vật lý trị liệu là phổ biến nhất. Ở cấp độ bệnh viện, các vấn đề chính là sai sót trong việc tính điểm điều dưỡng, sự khác biệt về thời gian ghi chép của nhiều nhân viên và sự không nhất quán trong tiêu chuẩn quản lý tài liệu giữa các khoa y tế. Tại các bệnh viện điều dưỡng, rủi ro về cơ cấu tích tụ, chẳng hạn như không đáp ứng tiêu chuẩn nhân sự, vi phạm tiêu chuẩn nằm viện dài hạn và điều chỉnh điểm đánh giá chức năng. Tuy nhiên, dù đặc điểm của mỗi loại là khác nhau nhưng kết quả đều như nhau. Việc phục hồi, đình chỉ kinh doanh và rủi ro hình sự được áp dụng như nhau đối với tất cả các tổ chức.

Nhìn vào trường hợp thực tế, mối nguy hiểm trở nên rõ ràng hơn. Một bác sĩ lâm sàng đang bận viết hồ sơ sau giờ làm việc do bận điều trị ngoại trú đã được thông báo về khoản hoàn lại hàng trăm triệu won khi hàng trăm hồ sơ khám nghiệm tử thi được tiết lộ trong mẫu nhật ký EMR. Ở cấp độ bệnh viện, họ tiếp tục lập hóa đơn cho liệu pháp thủ công 1: 1, nhưng đã bị đình chỉ kinh doanh sau khi bị phát hiện trong đoạn phim CCTV quay cảnh luân phiên nhiều bệnh nhân. Có một trường hợp tại một bệnh viện điều dưỡng, hàng trăm triệu won tiền hoàn lại và tiền phạt được áp dụng cùng lúc do tích lũy yêu cầu bồi thường cho cùng một cấp độ điều dưỡng ngay cả trong những ngày còn chỗ trống y tá. Ngoài ra, có những phòng khám nhận được thông báo hoàn tiền hàng chục triệu won do cơ quan thanh toán nhập sai và trong trường hợp này, trách nhiệm được chuyển cho cơ quan y tế đưa ra yêu cầu.

Lý do tại sao rủi ro mua lại lại tăng nhanh như vậy là rõ ràng. Đầu tiên, một hệ thống xử lý chính xác đã được thiết lập trong đó AI tự động so sánh các khiếu nại, hồ sơ, camera quan sát và nhật ký. Thứ hai, có yếu tố cơ cấu tăng cường trấn áp các yêu cầu bồi thường không công bằng do áp lực tài chính đối với bảo hiểm y tế. Thứ ba, việc bảo mật bằng chứng kỹ thuật số trở nên dễ dàng hơn, cho phép các cơ quan điều tra xây dựng lại các quy trình thực tế của các tổ chức y tế trong thời gian thực. Thứ tư, khi quan niệm cho rằng “yêu cầu bồi thường không công bằng = gian lận bảo hiểm” lan rộng, số vụ việc bị chuyển thành vụ án hình sự ngày càng tăng.

4. Thiết lập chiến lược ứng phó và hệ thống phòng ngừa cho các cơ sở y tế

Cuối cùng, các phòng khám, bệnh viện và bệnh viện điều dưỡng đều phải thừa nhận rủi ro về quyền lợi chăm sóc điều dưỡng là 'vấn đề của hệ thống quản lý' chứ không phải là một sai sót hành chính đơn giản. Điều cần thiết là phải thiết lập một hệ thống nội bộ để kiểm tra xem hồ sơ và khiếu nại có khớp nhau hay không, củng cố hệ thống quản lý nhật ký và sửa đổi EMR, quản lý bằng chứng CCTV, đào tạo nhân viên khiếu nại và giới thiệu hệ thống kiểm toán trước. Đặc biệt, thời điểm bạn được thông báo về một cuộc điều tra, tốc độ phản hồi và việc thiết lập chiến lược ban đầu trở thành những yếu tố then chốt trong việc xác định phạm vi phục hồi và mức độ xử lý.

Việc thu hồi quyền lợi chăm sóc điều dưỡng là một rủi ro vượt xa gánh nặng tài chính đơn giản và ảnh hưởng trực tiếp đến sự ổn định quản lý của phòng khám, quản lý tổ chức của cơ sở y tế cấp bệnh viện và cơ cấu hoạt động lâu dài chung của bệnh viện điều dưỡng. Tuy nhiên, hầu hết các rủi ro đều hoàn toàn có thể phòng ngừa được miễn là có hệ thống quản lý hồ sơ y tế, tính chính xác trong hóa đơn và hệ thống kiểm soát nội bộ. Khiếu nại không công bằng không phải là vấn đề nảy sinh trong một sớm một chiều mà chỉ đơn giản là vấn đề lỗ hổng quản lý tích lũy do thiếu các tiêu chuẩn và hệ thống được công bố tại một thời điểm cụ thể.

5. Kết luận

Giờ đây, ranh giới giữa y học và luật pháp ngày càng trở nên phức tạp hơn, tất cả các giám đốc, bất kể loại hình và quy mô của tổ chức y tế, cần phải xem rủi ro về quyền lợi chăm sóc điều dưỡng là một ‘rủi ro quản lý phải được quản lý trước.’ Với sự chuẩn bị có hệ thống, các tổ chức y tế sẽ có thể đảm bảo sự ổn định trước các rủi ro về phục hồi, xử lý và hình sự và tiếp tục hoạt động bền vững hơn.

[Xem toàn bộ bài viết]
[Đóng góp] Rủi ro phục hồi phúc lợi chăm sóc điều dưỡng, 'kẻ thù vô hình' làm lung lay hoạt động quản lý bệnh viện (liên kết)