رفض دفع التأمين مقابل “العلاج والإجراءات بالليزر”.. القانون: “الجراحة مطلوبة في حالة التلاعب بالجسد”

لنطالب بتكلفة علاج “الوحمات الخلقية” بالليزر.. شركة التأمين “إجراء بسيط بدون شق”
وقالت المحكمة: “الليزر يزيل الآفات عن طريق تدمير خلايا الميلانين.. وهو يشبه عمليا الاستئصال”.

وقضت المحكمة بأنه حتى لو كان إجراء بالليزر وليس عملية جراحية، إذا كان له تأثير جراحي عملي، مثل إزالة الآفة، فيجب الاعتراف به كجراحة بموجب الشروط والأحكام.

وفقًا للمجتمع القانوني في الخامس من الشهر الجاري، أيدت دائرة الشؤون المدنية 3-1 في محكمة منطقة سوون حكم المحكمة الأصلي الذي حكم لصالح المدعي في محاكمة الاستئناف لدعوى مطالبة التأمين المرفوعة من قبل "أ"، وهي امرأة في الأربعينيات من عمرها، ضد شركة التأمين في الخامس عشر من الشهر الماضي.

وقع السيد "أ" على عقد تأمين يتم بموجبه التأمين على أولاده المقرر مواليدهم في عام 2019. وتضمن العقد بنداً خاصاً ينص على دفع النفقات الجراحية للتشوهات الخلقية والتشوهات والشذوذات الكروموسومية.

تم تشخيص إصابة طفل السيد أ، الذي ولد في العام التالي، بوحمة خلقية غير ورمية وتلقى العلاج بالليزر وفقًا لذلك. في البداية، دفعت شركة التأمين تكاليف العلاج، لكنها رفضت لاحقًا دفع تكاليف العلاج الإضافية، مما أدى إلى نشوب نزاع.

رفع السيد "أ" دعوى قضائية ضد الشركة، مدعيًا أنه حصل على تشخيص نهائي من طبيب وأنه استوفى جميع متطلبات دفع التأمين، بما في ذلك إجراء الجراحة اللازمة للعلاج.

ومن ناحية أخرى، فندت شركة التأمين ذلك. وهذا يعني أنه لا يمكن اعتبار التشخيص مؤكدًا بناءً على التقديرات السريرية فقط دون الخضوع لخزعة. بالإضافة إلى ذلك، قيل إن العلاج بالليزر لا يخضع للدفع بموجب الشروط والأحكام لأنه إجراء غير جراحي يتضمن التلاعب مثل قطع الجسم أو استئصاله.

وحكمت المحكمة لصالح السيد أ. وأوضحت المحكمة أن “الطبيب المسؤول أبدى رأيه بأن تشخيص المرض يتم التأكد منه بشكل أساسي من خلال الملاحظة السريرية من قبل أخصائي”، و”يجب اعتبار تشخيص المرض مؤكداً”.

وفيما يتعلق بمسألة ما إذا كانت الجراحة هي المشكلة أم لا، قال: "من غير المرجح أن يتحسن المرض بشكل طبيعي وقد يؤثر على الحياة الاجتماعية، لذلك العلاج ضروري. إن إجراء الليزر المستخدم في العلاج هو وسيلة لعلاج الآفات عن طريق تحطيم الخلايا الصبغية الميلانين".

وأضاف: “ويمكن اعتبار ذلك شبيهاً بالاستئصال من حيث أنه ينطوي على تحريك الجسم الحي لإزالة الآفة، لذا فهي عملية جراحية كما هو منصوص عليه في الشروط والأحكام”.

واستأنفت شركة التأمين، غير الراضية عن نتائج المحاكمة الأولى، مدعية أن القضية لا تحتاج إلى علاج، لكن المحكمة الابتدائية الثانية أصدرت نفس الحكم أيضًا.

وأوضح المحامي تشوي هان سيك من شركة المحاماة داريون، الذي مثل السيد "أ"، قائلاً: "كان هناك موقف حيث كان تعريف الجراحة في الشروط والأحكام يقتصر على بتر أو استئصال جسم حي، لكننا تمكنا من الحصول على حكم مؤيد من خلال التأكيد على أن العلاج بالليزر له في الواقع تأثير مماثل للاستئصال".

المراسل سيوهيون لي sunshine@kyeonggi.com

[عرض المقال كاملاً]
رفض دفع التأمين مقابل "العلاج والإجراءات بالليزر"... القانون: "الجراحة مطلوبة في حالة العبث بالجسم" (اختصار)