حادث سيارة تحوّل إلى تفتيش وضبط… ما مخاطر الاحتيال التأميني التي يجب أن تفحصها المستشفيات الكبرى؟

مقال قانوني للمحامي كيم كيونغ هوان من مكتب دايريون للمحاماة (محدود المسؤولية)

خضعت مؤخرًا إحدى المؤسسات الطبية الكبرى لتفتيش وضبط من الشرطة على خلفية شبهة مطالبتها بشكل غير مشروع بنفقات علاج تأمين السيارات لمرضى حوادث المرور. ورغم أن القضية لا تزال قيد التحقيق ولم تتحدد بعد الوقائع التفصيلية والمسؤولية القانونية، فإن هذه الواقعة أكّدت مجددًا أن علاج تأمين السيارات قد يتجاوز مجرد مسألة مطالبة تأمينية ليتطوّر إلى قضية جنائية. وبما أن المؤسسة الطبية مجال تُطبَّق عليه في آنٍ واحد أحكام قانون الرعاية الصحية والقانون الخاص بمنع الاحتيال التأميني وقانون ضمان تعويض أضرار السيارات ومعايير أجور علاج تأمين السيارات، فإنه يتعيّن على مدير المستشفى والعاملين في المطالبات التأمينية فهم المعايير القانونية ذات الصلة بدقة.

تعرّف المادة 8 من القانون الخاص بمنع الاحتيال التأميني الاحتيال التأميني بأنه فعل تضليل المؤمِّن بشأن وقوع الحادث التأميني أو سببه أو مضمونه للحصول على مبلغ التأمين أو تمكين طرف ثالث من الحصول عليه، والمؤسسات ليست استثناءً من ذلك. غير أن التحقيق بشأن الاحتيال التأميني للمؤسسات الطبية لا يقوم بمجرد "أن كمية الوصف كانت كبيرة". وإضافةً إلى ذلك، فإن علاج تأمين السيارات، وإن كانت شركة التأمين تتحمّل نفقاته وفق المادة 15 من قانون ضمان تعويض أضرار السيارات، لا يعني الاعتراف بلا حدود بحرية المهني الطبي في العلاج. كما أن "معايير أجور علاج تأمين السيارات" الصادرة عن وزارة الأراضي تفترض بدورها أن على المهني الطبي أن يقدّم العلاج والوصف اللازمين وفق أعراض المريض وحالته المرضية.

وعلى وجه الخصوص، فإن وصفات الأدوية الكورية أو الوخز الدوائي أو العلاج اليدوي (تشونا) التي تُجرى لمرضى حوادث المرور، وإن كانت مجالًا يُحترم فيه التقدير المهني للمهني الطبي، إلا أن هذا التقدير يجب أن يكون قابلًا للإثبات بالسجل الطبي والأساس الطبي. فإذا تكرّر وصف موحّد رغم اختلاف الأعراض، أو لم يُدوَّن سبب الوصف تفصيلًا في السجل الطبي، فقد يصبح مدى ملاءمة المطالبة التأمينية ذاته موضوعًا للتحقيق.

وفي قضايا الاحتيال التأميني الفعلية، فإن أول ما تحرص جهات التحقيق على تأمينه هو السجل الطبي أيضًا. فالمادة 22 من قانون الرعاية الصحية تفرض على المهني الطبي واجب تدوين السجل الطبي وحفظه بأمانة، وفي الإجراءات الجنائية يصبح هذا السجل دليلًا جوهريًا لإثبات مشروعية الوصف وضرورته الطبية. وعند إجراء التفتيش والضبط، ليس نادرًا أن تُحلَّل معًا سجلات EMR ووصفات الأدوية وسجلات التمريض والمواد التصويرية وتفاصيل مطالبات تأمين السيارات وسجلات دخول نظام السجل الطبي الإلكتروني. ويصبح من أبرز موضوعات التحقيق ما إذا كان وصف معيّن قد تكرّر بالنمط ذاته لجميع المرضى، وما إذا كان السجل الطبي يتطابق مع مضمون المطالبة التأمينية، وما إذا كانت هناك قرائن على إدارة المستشفى أو توجيهه للوصف أو المطالبة بشكل موحّد.

وأهم ما ينبغي أن ينتبه إليه المعنيون في المستشفيات الكبرى هو أن مسؤولية الاحتيال التأميني لا تقتصر على المهني الطبي الفرد. فإذا تكرّر أسلوب مطالبة موحّد لفترة طويلة في قسم طبي معيّن أو قسم للمطالبات التأمينية، وتأكّد أن المستشفى أدار ذلك أو تغاضى عنه، فيصعب استبعاد احتمال توسّع نطاق التحقيق ليشمل إدارة المؤسسة الطبية. وإضافةً إلى ذلك، فإن المؤسسة الطبية التي تكون نسبة مرضى تأمين السيارات لديها مرتفعة يلزمها بناء نظام امتثال يشمل: △التدريب الدوري على معايير أجور علاج تأمين السيارات △الفحص الداخلي لمدى ملاءمة الوصف △إجراء المراجعة المسبقة قبل المطالبة التأمينية △توحيد معايير تدوين السجل الطبي.

إن العلاج والوصف المرتبطين بحوادث السيارات مجال يُعترف فيه على نطاق واسع بالتقدير المهني للمهني الطبي، غير أن هذا التقدير محميّ ما دام قائمًا على ضرورة طبية موضوعية وسجل طبي أمين. وأنجع وسيلة لتفادي مخاطر الاحتيال التأميني ليست التعامل بعد التحقيق، بل بناء نظام وصف ونظام رقابة داخلية يتوافقان مع الأنظمة ومعايير العلاج منذ البداية. وينبغي إدراك أن التحقيقات الأخيرة تمثّل تحذيرًا للمؤسسات الطبية بأن تفحص مجددًا مشروعية مطالباتها التأمينية، ومناسبةً للتذكير بأهمية نظام الامتثال الجامع بين قانون الرعاية الصحية والأنظمة المرتبطة بالتأمين.

المراسل لي دونغ أو (canon35@mt.co.kr)

[قراءة النص الكامل]
حادث سيارة تحوّل إلى تفتيش وضبط… ما مخاطر الاحتيال التأميني التي يجب أن تفحصها المستشفيات الكبرى؟ (الانتقال إلى الرابط)