[Comentario de jurisprudencia] Obligación del asegurador de explicar las disposiciones de clasificación basadas en el sitio primario

- Decisión de la Corte Suprema 2025da209662, sentenciada el 15 de mayo de 2025 -

1. Disposiciones de clasificación y obligaciones de explicación basadas en el sitio primario

El cáncer más común en Corea es el cáncer de tiroides (a partir de 2022). El cáncer de tiroides a menudo metastatiza a otros órganos o tejidos. Para evitar que el asegurador (compañía de seguros) pague el 'dinero del seguro de diagnóstico general de cáncer' por separado del 'dinero del seguro de diagnóstico de cáncer de tiroides' cuando el cáncer de tiroides metastásico le ocurre al titular de la póliza, se estipula la llamada 'cláusula de clasificación basada en el sitio primario' en los términos y condiciones del contrato de seguro de cáncer, que establece que 'en caso de neoplasia maligna (cáncer) secundaria y de sitio no especificado, si se confirma la neoplasia maligna (cáncer) primaria, la clasificación se basa en el sitio primario (sitio de primera aparición).' En otras palabras, si el cáncer de tiroides ha hecho metástasis en los ganglios linfáticos, el cáncer de tiroides se considera el cáncer primario y el cáncer metastásico en los ganglios linfáticos se considera una neoplasia maligna secundaria, y solo los pagos del seguro se realizan según el sitio del cáncer de tiroides, y los beneficios del seguro no se pagan por el cáncer metastásico en los ganglios linfáticos.

Sin embargo, desde hace tiempo se discute si esta cláusula de clasificación basada en el lugar primario constituye una cuestión importante en un contrato de seguro y, por tanto, está sujeta a la obligación de explicarlo. Hasta hace poco no había ningún precedente de la Corte Suprema sobre este tema, y ​​hubo un agudo conflicto entre los precedentes de los tribunales inferiores, que sostenían que el deber de explicar estaba sujeto y aquellos que no lo hacían.

2. Hechos

El demandante, la aseguradora y el demandado, el tomador de la póliza, celebraron un contrato de seguro contra el cáncer en 2013.

El contrato de seguro en este caso estipula que se pagarán 30 millones de wones en honorarios de diagnóstico de cáncer cuando se confirme un diagnóstico de cáncer después de la fecha de inicio de la cobertura, y se pagarán 40 millones de wones en honorarios de diagnóstico de cáncer que no sean cánceres menores si se confirma un diagnóstico de cáncer que no sea cáncer menor después de la fecha de inicio de la cobertura. En este caso, las condiciones especiales para los gastos de diagnóstico del cáncer del contrato de seguro establecen disposiciones de clasificación en función del lugar primario.

Al acusado se le diagnosticó cáncer de tiroides (código de morbilidad C73) y metástasis en los ganglios linfáticos (código de morbilidad C77) en el hospital en 2023, y se sometió a tiroidectomía y disección de los ganglios linfáticos centrales. El demandado cobró al demandante honorarios estándar por diagnóstico de cáncer debido a metástasis en los ganglios linfáticos del cáncer de tiroides.

Sin embargo, el demandante presentó una demanda contra el demandado para confirmar la inexistencia de deuda, alegando que “la cláusula de clasificación basada en el sitio primario es general y común en las transacciones y es algo que los asegurados pueden esperar, por lo que no está sujeta a la obligación de explicar”. Por lo tanto, el demandante no tiene obligación de pagar al demandado 70 millones de wones en dinero del seguro debido a metástasis en los ganglios linfáticos (C77)”.

3. Sentencia del primer juicio y del juicio original

El primer juicio decía: "① Se puede decir que la cláusula de clasificación basada en el sitio primario es generalmente común en las transacciones, y 2 es razonable ver la cláusula de clasificación basada en el sitio primario como un término y condición que el asegurado puede anticipar completamente incluso sin una explicación separada. Por lo tanto, el demandado no puede alegar una violación de la obligación del demandante de explicar el estándar de clasificación en este caso", e incluso si el demandante no cumplió con la obligación de explicar la cláusula de clasificación basada en el sitio primario al demandado, el contrato de seguro en este caso Se aceptó el reclamo del demandante, afirmando que la obligación de pago del seguro del demandante al demandado no existía. El acusado apeló, pero el tribunal inferior también desestimó la apelación del acusado, diciendo que las conclusiones de hecho y la sentencia del primer juicio fueron reconocidas como justas.

4. Decisión de la Corte Suprema

La Corte Suprema presentó las dos razones siguientes y concluyó que hubo un error en la sentencia del juicio original que influyó en la decisión debido a una mala comprensión de los principios legales relacionados con la obligación de explicar los términos y condiciones del seguro, y luego resolvió revocar la sentencia del juicio original y devolver el caso al tribunal original.

R. La cláusula de clasificación basada en el sitio primario es una parte importante del contrato de seguro.

"La cláusula de clasificación basada en el lugar primario es una cuestión fundamental del contrato de seguro que está directamente relacionada con la existencia de la obligación de pagar el dinero del seguro, el alcance de la cobertura del seguro o el importe del pago del dinero del seguro. En este caso debe considerarse un contenido importante del contrato de seguro porque puede afectar directamente a la celebración o no del contrato de seguro o a la determinación del precio".

yo. Los titulares de pólizas de seguros generales no pueden esperar que el cáncer metastásico no esté cubierto como cáncer.

"Los principales términos y condiciones del contrato de seguro en este caso, el 'Apéndice 14', especifican 'neoplasias malignas poco claras, secundarias y no especificadas con números de clasificación 'C76~C80'' como un cáncer independiente. Luego, como persona común, sin una explicación del asegurador sobre la cláusula de clasificación basada en el sitio primario, 'si se diagnostica un cáncer secundario que ha hecho metástasis de un cáncer de tiroides, el cáncer no estará cubierto según la cláusula de exclusión para el cáncer de tiroides, etc. y la cláusula de clasificación basada en el sitio primario. De hecho, no parece fácil predecir que la cláusula de clasificación basada en el sitio primario se introdujo de acuerdo con el plan de mejora de las pólizas de seguro elaborado por el Servicio de Supervisión Financiera para resolver la confusión en las prácticas de pago de seguros debido a la falta de estándares establecidos para categorizar los casos de metástasis de los llamados "cánceres pequeños", como el cáncer de tiroides. "Es difícil decir que el asegurado pudo anticipar completamente este asunto porque era un asunto general y común en las transacciones".

5. Pyeongseok

La cláusula de clasificación basada en el sitio primario da como resultado que el paciente con cáncer haga metástasis de un sitio reconocido como un cáncer pequeño a un sitio reconocido como un cáncer general y no tenga más remedio que recibir una compensación solo por el pequeño dinero del seguro contra el cáncer basado en el sitio primario de acuerdo con el acuerdo especial de clasificación basado en el sitio primario. Esto equivale a una “disposición de reducción o exención que limita los pagos del seguro general contra el cáncer”. De acuerdo con las disposiciones de clasificación basadas en el sitio primario, como en este caso, las neoplasias malignas secundarias y no especificadas se clasifican según la glándula tiroides, que es el sitio donde ocurrió el cáncer por primera vez, por lo que no se pueden pagar tarifas de diagnóstico general del cáncer. Incluso si el demandado hubiera sido informado de las disposiciones especiales mencionadas anteriormente, no se puede suponer que habría celebrado cada contrato de seguro en este caso. Por lo tanto, la cláusula de clasificación basada en el sitio primario es un contenido importante del contrato de seguro ya que corresponde a la norma para determinar si se debe pagar o no el dinero o el monto del seguro, y la cláusula de clasificación basada en el sitio primario no puede verse como simplemente una disposición de confirmación sobre la definición o estándar de clasificación del cáncer. En los contratos de seguro que no tenían una cláusula de clasificación basada en el sitio primario, no se establecía el estándar para clasificar el cáncer que se ha diseminado desde la tiroides a los ganglios linfáticos u otras áreas, y surgía confusión sobre si pagar o no un seguro general contra el cáncer, y el Servicio de Supervisión Financiera. Alrededor de abril de 2011, se emitieron directrices para mejorar las regulaciones de las pólizas de seguro para que las primas de seguro se pagaran en función del cáncer primario en el caso de cáncer metastásico donde se confirma el sitio primario. En consecuencia, la mayoría de las compañías de seguros comenzaron a incluir disposiciones de clasificación basadas en el sitio primario en sus pólizas de seguro contra el cáncer. En vista de que ha habido frecuentes disputas entre los asegurados y las compañías de seguros sobre si el cáncer que ha hecho metástasis de la glándula tiroides a otras partes del cuerpo se clasifica como cáncer general, y que la cláusula de clasificación basada en el sitio primario reduce el alcance del pago del seguro al considerar el cáncer metastásico que podría reconocerse como cáncer general en ausencia de un contrato especial, como cáncer de sitio primario, las neoplasias malignas secundarias y no especificadas se clasificaron según el sitio primario y se excluyeron del cáncer general en el momento de firmar el contrato de seguro en este caso. No se puede decir que sea un asunto del que el asegurado estaba consciente, un asunto que era común y común en las transacciones, y que podría haberse esperado completamente incluso sin una explicación separada, o un asunto que simplemente amplifica los estándares para el juicio médico. Más bien, dado que había mucha confusión sobre el método de clasificación del cáncer metastásico, debería verse que era aún más urgente explicar el contenido en detalle para evitar una situación en la que los asegurados celebren un contrato de seguro sin saberlo y sufran desventajas inesperadas.

Además, las disposiciones de clasificación basadas en el sitio primario incluyen términos técnicos, por lo que el contenido no es simple y es difícil entender sin una explicación separada que, aunque existen neoplasias malignas en la glándula tiroides y en otros sitios distintos de la glándula tiroides, se tratan únicamente como cáncer de tiroides. En particular, si el significado de los términos y condiciones no está claro, por ejemplo porque las disposiciones del contrato de seguro pueden interpretarse varias veces y cada interpretación es razonable, deben interpretarse de manera que sea favorable para el cliente (consulte la decisión de la Corte Suprema de 2008 Da81633).

Considerando lo anterior, es razonable que la sentencia de destino haya determinado que la cláusula de clasificación basada en el sitio primario es un contenido importante del contrato de seguro y está sujeta a la obligación de explicar.

Hasta hace poco, no existía ningún precedente del Tribunal Supremo sobre si la cláusula de clasificación basada en el sitio primario estaba sujeta a la obligación de explicar, y las sentencias de los tribunales inferiores fueron mixtas. Sin embargo, la Corte Suprema comenzó con la sentencia 2023Da250746 del 13 de marzo de 2025, seguida de las sentencias 2022Da263813, 2023Da273633 y 2023Da245058. La sentencia 2025Da209662 dejó claro que las disposiciones de clasificación basadas en el sitio primario están sujetas a la obligación de explicar.

Se considera que el fallo es de gran importancia porque presenta estándares unificados para la interpretación legal relacionada con las cuestiones antes mencionadas. Además, se espera que el fallo reduzca significativamente futuras disputas sobre si las disposiciones de clasificación basadas en el sitio primario están sujetas a la obligación de explicar.

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[Revisión del precedente del caso] Deber de la aseguradora de explicar las disposiciones de clasificación basadas en el sitio primario (enlace)