Un accidente de tráfico que derivó en un registro… ¿qué riesgos de fraude al seguro deben revisar los grandes hospitales?

-Columna jurídica del abogado Kim Kyung-hwan, de la firma legal (limitada) Daeryun

Recientemente, una gran institución sanitaria fue objeto de un registro policial por la sospecha de haber facturado indebidamente los gastos médicos del seguro de automóvil de pacientes de accidentes de tráfico. Aunque se trata de un asunto todavía en investigación, cuyos hechos concretos y responsabilidades jurídicas aún no están determinados, este caso confirma de nuevo que la atención con cargo al seguro de automóvil puede ir más allá de una simple cuestión de reclamación al seguro y derivar en un caso penal. En particular, dado que las instituciones sanitarias son un ámbito en el que se aplican simultáneamente no solo la Ley Médica, sino también la Ley Especial de Prevención del Fraude al Seguro, la Ley de Garantía de Indemnización por Daños de Automóviles y los criterios sobre las tarifas médicas del seguro de automóvil, tanto los directores de los hospitales como el personal encargado de las reclamaciones deben comprender con precisión los criterios legales pertinentes.

El artículo 8 de la Ley Especial de Prevención del Fraude al Seguro define como fraude el acto de engañar al asegurador sobre la ocurrencia, la causa o el contenido del siniestro para obtener la indemnización o hacer que un tercero la obtenga, y las instituciones tampoco están exentas de ello. Ahora bien, la investigación de fraude al seguro contra una institución sanitaria no se configura por el mero hecho de que "la cantidad prescrita fuera elevada". Además, aunque en la atención con cargo al seguro de automóvil la aseguradora asume los gastos médicos conforme al artículo 15 de la Ley de Garantía de Indemnización por Daños de Automóviles, ello no reconoce de forma ilimitada la discrecionalidad médica del profesional. Los "criterios sobre las tarifas médicas del seguro de automóvil" del Ministerio de Territorio, Infraestructura y Transporte también parten de la premisa de que el profesional debe realizar la atención y prescripción necesarias según los síntomas y la patología del paciente.

En particular, aunque las prescripciones de medicina herbal, la farmacopuntura o la quiropráctica coreana (chuna) aplicadas a los pacientes de accidentes de tráfico son un ámbito en el que se respeta el juicio profesional del médico, dicho juicio también debe poder acreditarse mediante la historia clínica y fundamentos médicos. Si se repiten prescripciones uniformes ante síntomas idénticos, o si el motivo de la prescripción no consta de forma concreta en la historia clínica, la propia adecuación de la reclamación de la indemnización puede convertirse en objeto de investigación.

De hecho, el material que primero recaban los órganos de investigación en los casos de fraude al seguro es también la historia clínica. El artículo 22 de la Ley Médica impone al profesional el deber de redactar y conservar fielmente la historia clínica, y en el procedimiento penal esa historia clínica se convierte en la prueba clave para acreditar la legalidad y la necesidad médica de la prescripción. Cuando se lleva a cabo un registro, no son pocos los casos en que se analizan conjuntamente el EMR, las recetas, los registros de enfermería, el material de imagen, el detalle de las reclamaciones al seguro de automóvil e incluso los registros de acceso a la historia clínica electrónica. En particular, son objeto principal de investigación si una determinada prescripción se repite con el mismo patrón en todos los pacientes, si el contenido de la historia clínica coincide con las reclamaciones al seguro, y si existen indicios de que la prescripción o la reclamación se gestionaron o dirigieron de manera uniforme dentro del hospital.

Lo que los responsables de los grandes hospitales deben tener especialmente en cuenta es que la responsabilidad en los casos de fraude al seguro no se limita al profesional individual. Si en un determinado servicio o en el departamento de reclamaciones se repite durante largo tiempo el mismo método de facturación, y se constatan indicios de que el hospital lo gestionó o lo consintió, es difícil descartar que el alcance de la investigación se extienda incluso a la dirección de la institución. Además, en las instituciones con una alta proporción de pacientes del seguro de automóvil resultará imprescindible dotarse de un sistema de cumplimiento normativo que incluya △formación periódica sobre los criterios de las tarifas médicas del seguro de automóvil △revisión interna de la adecuación de las prescripciones △procedimientos de revisión previa antes de las reclamaciones al seguro △estandarización de los criterios de redacción de la historia clínica.

La atención y prescripción relacionadas con los accidentes de tráfico son un ámbito en el que se reconoce ampliamente la discrecionalidad profesional del médico. Sin embargo, esa discrecionalidad se protege siempre sobre la base de una necesidad médica objetiva y de una historia clínica rigurosa. La forma más eficaz de que una institución sanitaria prevenga el riesgo de fraude al seguro no es la respuesta posterior a la investigación, sino construir desde el principio un sistema de prescripción y un sistema de control interno acordes con la normativa y los criterios médicos. Debe reconocerse que las recientes investigaciones son una advertencia para que las instituciones sanitarias revisen de nuevo la legalidad de sus reclamaciones al seguro, y una ocasión para tomar conciencia de la importancia de un sistema de cumplimiento que abarque tanto la Ley Médica como la normativa relacionada con los seguros.

Reportero Lee Dong-o (canon35@mt.co.kr)

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