[Commentaire jurisprudentiel] Obligation de l'assureur d'expliquer les dispositions de classification en fonction du site principal

- Décision de la Cour suprême 2025da209662, condamnée le 15 mai 2025 -

1. Dispositions de classement et obligations d’explication en fonction du site principal

Le cancer le plus répandu en Corée est le cancer de la thyroïde (en 2022). Le cancer de la thyroïde métastase souvent à d'autres organes ou tissus. Afin d'éviter que l'assureur (compagnie d'assurance) ne verse « l'argent de l'assurance générale pour le diagnostic du cancer » séparément de l'« argent de l'assurance pour le diagnostic du cancer de la thyroïde » lorsqu'un cancer métastatique du cancer de la thyroïde survient chez le preneur d'assurance, la « clause de classification primaire basée sur le site » est stipulée dans les termes et conditions du contrat d'assurance contre le cancer, qui stipule que « en cas de tumeur maligne secondaire et non spécifiée (cancer), si une tumeur maligne primitive (cancer) est confirmée, la classification est basée sur sur le site principal (site de première occurrence). En d'autres termes, si le cancer de la thyroïde s'est métastasé dans les ganglions lymphatiques, le cancer de la thyroïde est considéré comme le cancer primaire et le cancer métastatique des ganglions lymphatiques est considéré comme une tumeur maligne secondaire, et seuls les paiements d'assurance sont effectués en fonction du site du cancer de la thyroïde, et les prestations d'assurance ne sont pas versées pour le cancer métastatique des ganglions lymphatiques.

Il existe cependant un débat de longue date quant à savoir si cette clause de classification basée sur le site principal constitue un élément important d'un contrat d'assurance et est donc soumise à une obligation d'explication. Jusqu'à récemment, il n'existait pas de précédent à la Cour suprême sur cette question, et il existait un conflit aigu entre les précédents des tribunaux inférieurs, selon lesquels l'obligation d'expliquer était soumise, et ceux qui ne l'étaient pas.

2. Faits

Le demandeur, l'assureur, et le défendeur, le preneur d'assurance, ont conclu un contrat d'assurance cancer en 2013.

Le contrat d'assurance dans ce cas stipule que 30 millions de wons en frais de diagnostic de cancer seront payés lorsqu'un diagnostic de cancer est confirmé après la date de début de la couverture, et 40 millions de wons en frais de diagnostic de cancer autres que les cancers mineurs seront payés si un diagnostic de cancer autre que le cancer mineur est confirmé après la date de début de la couverture. Les conditions particulières des frais de diagnostic de cancer du contrat d'assurance prévoient dans ce cas des dispositions de classement en fonction de la localisation primaire.

L'accusé a reçu un diagnostic de cancer de la thyroïde (code de morbidité C73) et de métastases ganglionnaires (code de morbidité C77) à l'hôpital en 2023, et a subi une thyroïdectomie et un curage des ganglions lymphatiques centraux. Le défendeur a facturé au plaignant les frais standard de diagnostic du cancer en raison de métastases ganglionnaires du cancer de la thyroïde.

Cependant, le demandeur a intenté une action en justice contre le défendeur pour confirmer l'inexistence de la dette, affirmant que « la clause de classification basée sur le site principal est générale et courante dans les transactions et est une chose à laquelle les assurés peuvent s'attendre, elle n'est donc pas soumise à une obligation d'explication. » Par conséquent, le plaignant n’a aucune obligation de payer au défendeur 70 millions de wons d’assurance en raison de métastases ganglionnaires (C77).

3. Jugement du premier procès et du procès initial

Le premier procès a déclaré : « ① On peut dire que la clause de classification basée sur le site principal est généralement courante dans les transactions, et ② il est raisonnable de considérer la clause de classification basée sur le site principal comme une condition que le preneur d'assurance peut pleinement anticiper même sans explication séparée. le contrat d'assurance dans cette affaire La demande du demandeur a été acceptée, indiquant que l'obligation de paiement d'assurance du demandeur envers le défendeur n'existait pas. L'accusé a fait appel, mais le tribunal inférieur a également rejeté l'appel de l'accusé, affirmant que les conclusions de fait et le jugement du premier procès étaient reconnus équitables.

4. Décision de la Cour suprême

La Cour suprême a présenté les deux motifs suivants et a conclu qu'il y avait une erreur dans le jugement du procès initial qui a influencé la décision en raison d'une mauvaise compréhension des principes juridiques concernant l'obligation d'expliquer les termes et conditions de l'assurance, puis a décidé d'annuler le jugement du procès initial et de renvoyer l'affaire devant le tribunal d'origine.

aller. La clause de classement en fonction du site principal constitue une partie importante du contrat d'assurance.

"La clause de classification basée sur le site principal est une question centrale du contrat d'assurance qui est directement liée à l'existence de l'obligation de payer les sommes assurées, à l'étendue de la couverture d'assurance ou au montant du paiement des sommes assurées. Dans ce cas, elle doit être considérée comme un contenu important du contrat d'assurance, car elle peut directement influencer la conclusion ou non d'un contrat d'assurance ou la détermination du prix."

moi. Les titulaires d’une assurance générale ne peuvent pas s’attendre à ce que le cancer métastatique ne soit pas couvert en tant que cancer.

"Les principales conditions générales du contrat d'assurance dans ce cas, l'Annexe 14, précisent "les tumeurs malignes peu claires, secondaires et non précisées avec les numéros de classification" C76 ~ C80 " comme un cancer indépendant. Ensuite, en tant que personne ordinaire, sans explication de l'assureur concernant la clause de classification basée sur le siège primaire, " si un cancer secondaire métastasé à partir d'un cancer de la thyroïde est diagnostiqué, le cancer ne sera pas couvert sur la base de la clause d'exclusion pour le cancer de la thyroïde, etc. " et la clause de classification basée sur le site principal. En fait, il ne semble pas facile de prédire que la clause de classification primaire basée sur le site a été introduite conformément au plan d'amélioration de la police d'assurance préparé par le Service de Surveillance Financière pour dissiper la confusion dans les pratiques de paiement des assurances en raison de l'absence de normes établies pour catégoriser les cas de métastases des « petits cancers » comme le cancer de la thyroïde.

5. Pyeongseok

La clause de classification basée sur le site primaire a pour conséquence que le patient cancéreux métastasant d'un site reconnu comme petit cancer vers un site reconnu comme cancer général n'a d'autre choix que de recevoir une indemnisation uniquement pour le petit argent de l'assurance cancer basé sur le site primaire selon l'accord particulier de classification basé sur le site primaire. Cela équivaut à une « disposition de réduction ou d’exonération limitant les paiements de l’assurance générale contre le cancer ». Selon les dispositions de classification basées sur le siège primaire, comme dans ce cas, les tumeurs malignes secondaires et non précisées sont classées en fonction de la glande thyroïde, qui est le site où le cancer est apparu pour la première fois, de sorte que les frais de diagnostic général du cancer ne peuvent pas être payés. Même si le défendeur avait été informé des dispositions particulières ci-dessus, on ne peut pas supposer qu'il aurait conclu chaque contrat d'assurance dans cette affaire. Ainsi, la clause de classification basée sur la localisation primaire est un contenu important du contrat d’assurance car elle correspond à la norme permettant de déterminer s’il faut ou non payer l’argent ou le montant de l’assurance, et la clause de classification basée sur la localisation primaire ne peut être considérée comme une simple disposition de confirmation concernant la définition ou la norme de classification du cancer. Dans les contrats d'assurance qui ne comportaient pas de clause de classification basée sur le siège primaire, la norme de classification du cancer qui s'est propagé de la thyroïde aux ganglions lymphatiques ou à d'autres zones n'a pas été établie, et une confusion est apparue quant à savoir s'il fallait ou non payer une assurance générale contre le cancer. Vers avril 2011, le Service de surveillance financière a publié des lignes directrices pour améliorer la réglementation des polices d'assurance afin que les primes d'assurance soient payées en fonction du cancer primaire en cas de cancer métastatique où le siège primaire est confirmé. En conséquence, la plupart des compagnies d’assurance ont commencé à inclure dans leurs polices d’assurance cancer des dispositions de classification basées sur le site principal. Compte tenu du fait qu'il y a eu de fréquents litiges entre les assurés et les compagnies d'assurance sur la question de savoir si un cancer métastasé de la glande thyroïde à d'autres parties du corps est classé comme cancer général et que la clause de classification basée sur la localisation primaire réduit l'étendue de l'indemnisation en considérant un cancer métastatique qui pourrait être reconnu comme cancer général en l'absence de contrat spécial, car le cancer de localisation primaire, les tumeurs malignes secondaires et non précisées ont été classées en fonction de la localisation primaire et exclues du cancer général au moment de la signature du contrat d'assurance. dans ce cas. On ne peut pas dire qu'il s'agit d'un problème dont le preneur d'assurance était au courant, d'un problème qui était courant et courant dans les transactions et auquel on aurait pu s'attendre pleinement même sans explication distincte, ou d'un problème qui ne fait qu'amplifier les normes de jugement médical. Au contraire, étant donné qu'il y avait beaucoup de confusion quant à la méthode de classification du cancer métastatique, il était encore plus urgent d'en expliquer le contenu en détail afin d'éviter une situation dans laquelle les assurés concluent un contrat d'assurance sans le savoir et subissent des inconvénients inattendus.

En outre, les dispositions de classification basées sur le site principal incluent des termes techniques, de sorte que le contenu n'est pas simple et il est difficile de comprendre sans explication distincte que même si des tumeurs malignes existent dans la glande thyroïde et dans d'autres sites autres que la glande thyroïde, elles sont traitées uniquement comme un cancer de la thyroïde. En particulier, si la signification des conditions générales n'est pas claire, par exemple parce que les dispositions du contrat d'assurance peuvent être interprétées plusieurs fois et que chaque interprétation est raisonnable, elles doivent être interprétées d'une manière favorable au client (voir décision de la Cour suprême 2008 Da81633).

Compte tenu de ce qui précède, il est raisonnable que le jugement cible ait déterminé que la clause de classification basée sur le site principal constitue un contenu important du contrat d'assurance et est soumise à l'obligation d'explication.

Jusqu'à récemment, il n'existait pas de précédent à la Cour suprême quant à savoir si la clause de classification basée sur le site principal était soumise à l'obligation d'explication, et les jugements des tribunaux inférieurs étaient mitigés. Cependant, la Cour suprême a commencé par l'arrêt 2023Da250746 le 13 mars 2025, suivi des arrêts 2022Da263813, 2023Da273633 et 2023Da245058. L'arrêt 2025Da209662 a précisé que les dispositions de classement basées sur le site principal sont soumises à l'obligation d'explication.

La décision est considérée comme d'une grande importance dans la mesure où elle présente des normes unifiées pour l'interprétation des lois liées aux questions ci-dessus. En outre, on s'attend à ce que cette décision réduise considérablement les futurs litiges sur la question de savoir si les dispositions de classification basées sur le site principal sont soumises à l'obligation d'explication.

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[Examen des cas précédents] Devoir d'explication de l'assureur concernant les dispositions de classification basées sur le site principal (lien)