[Contribution] Le risque de recouvrement des prestations de soins infirmiers, un « ennemi invisible » qui bouleverse la gestion hospitalière

1. Introduction

La question du recouvrement des prestations de soins infirmiers et des réclamations injustes est désormais devenue un risque de gestion majeur auquel tous les administrateurs doivent prêter attention, quelle que soit la taille des établissements médicaux tels que les cliniques, les hôpitaux et les hôpitaux de soins. Des cas où des réclamations incorrectes dues à de simples erreurs ou erreurs pratiques conduisent à la récupération de dizaines de millions de won à des centaines de millions de won et, si elles se répètent, dégénèrent en suspension d'activité ou en enquête criminelle, se produisent régulièrement. En particulier, récemment, alors que les journaux DME, les vidéos de vidéosurveillance, les modèles de facturation et la technologie de détection d'anomalies basée sur l'IA ont été utilisés à des fins de répression, le processus quotidien d'enregistrement et de facturation de l'hôpital a été exposé au cours du processus d'enquête.

2. Caractéristiques et système d'application du recouvrement des prestations de soins infirmiers

La caractéristique la plus importante du recouvrement des prestations de soins infirmiers est qu'elles sont récupérées indépendamment du fait que cela soit intentionnel ou non. Dans les cliniques, les dossiers manquants sont courants lors de traitements ambulatoires chargés, et au niveau hospitalier, comme les dossiers sont partagés entre plusieurs médecins, infirmières et thérapeutes, le calendrier et le contenu sont susceptibles de différer. Dans les hôpitaux de soins infirmiers, il est facile pour la direction d'accumuler car le niveau des soins infirmiers et les normes en matière de personnel sont différents chaque jour. En raison de ces caractéristiques structurelles, les cas de réclamation de prestations non couvertes, de post-enregistrement des routines DME, de surfacturation par rapport à la mise en œuvre de la physiothérapie et de la thérapie manuelle et du non-respect des normes en matière de frais d'hospitalisation sont courants dans toutes les institutions, quelle que soit leur taille.

Les mêmes procédures d'exécution s'appliquent. Le service d'examen et d'évaluation de l'assurance maladie analyse les journaux DME, l'heure de révision, la personne saisie et la vidéosurveillance, en se concentrant sur la correspondance des dossiers médicaux et des réclamations. La Société nationale d'assurance maladie détermine les remboursements sur la base de plusieurs années de réclamations, et le ministère de la Santé et de la Protection sociale impose des suspensions d'activité ou des amendes. Si le montant est important ou répété, cela peut donner lieu à une enquête criminelle liée à des violations du droit médical ou à une fraude à l'assurance. Dans cette tendance, la taille de l’établissement médical n’affecte pas l’intensité de la répression.

3. Principaux cas de détection par type d'institution et causes du risque accru de recouvrement

Les points à haut risque de détection sont différents pour chaque type d'établissement. Au niveau clinique, les dossiers manquants, le mélange de non-couverture et de prestations, ainsi que les divergences dans la mise en œuvre de la thérapie manuelle et physique sont les plus courants. Au niveau hospitalier, les principaux problèmes sont les erreurs dans le calcul des notes infirmières, les différences dans les temps d'enregistrement pour plusieurs membres du personnel et les incohérences dans les normes de gestion des documents entre les services médicaux. Dans les hôpitaux de soins, les risques structurels s'accumulent, comme le non-respect des normes en matière de personnel, la violation des normes d'hospitalisation de longue durée et l'ajustement des scores d'évaluation fonctionnelle. Cependant, même si les caractéristiques de chaque type sont différentes, les résultats sont tous les mêmes. La reprise, la suspension des activités et les risques criminels s’appliquent de la même manière à toutes les institutions.

En regardant des cas concrets, le danger devient plus clair. Un clinicien qui était occupé à rédiger des dossiers après le travail en raison d'un traitement ambulatoire chargé a été informé d'un remboursement de centaines de millions de won lorsque des centaines d'enregistrements post-mortem ont été révélés dans le modèle de journal EMR. Au niveau hospitalier, ils ont continué à facturer la thérapie manuelle 1:1, mais ont été suspendus de leurs activités après avoir été filmés dans des images de vidéosurveillance pour une rotation de plusieurs patients. Il y a eu un cas dans un hôpital de soins où des centaines de millions de wons de remboursements et d'amendes ont été imposés en même temps en raison de réclamations accumulées pour le même niveau de soins infirmiers, même les jours où il y avait un poste d'infirmière vacant. En outre, certaines cliniques ont reçu des notifications de remboursement de dizaines de millions de wons en raison d'une saisie incorrecte de la part de l'agence de facturation, et dans ce cas, la responsabilité a été transférée à l'établissement médical qui a fait la demande.

La raison pour laquelle le risque de rachat augmente si rapidement est claire. Tout d’abord, un système de répression précis a été mis en place dans lequel l’IA compare automatiquement les réclamations, les enregistrements, les vidéosurveillance et les journaux. Deuxièmement, il existe un facteur structurel qui renforce la répression des réclamations injustes en raison de la pression financière exercée sur l’assurance maladie. Troisièmement, il devient plus facile de sécuriser les preuves numériques, permettant aux agences d'enquête de reconstituer les processus pratiques des établissements médicaux pratiquement en temps réel. Quatrièmement, à mesure que se répand la perception selon laquelle « réclamations injustes = fraude à l’assurance » se répand, le nombre d’affaires transformées en affaires pénales augmente.

4. Mise en place de stratégies de réponse et de systèmes de prévention pour les établissements médicaux

En fin de compte, les cliniques, les hôpitaux et les centres de soins doivent tous reconnaître le risque lié aux prestations de soins infirmiers comme un « problème de système de gestion » plutôt que comme une simple erreur administrative. Il est essentiel d’établir un système interne pour vérifier si les dossiers et les réclamations correspondent, de renforcer le système de révision du DME et de gestion des journaux, de gérer les preuves de vidéosurveillance, de former le personnel chargé des réclamations et d’introduire un système de pré-audit. En particulier, dès que vous êtes informé d'une enquête, la rapidité de réponse et l'établissement d'une première stratégie deviennent des facteurs clés pour déterminer l'ampleur du rétablissement et le niveau de disposition.

Le recouvrement des prestations de soins infirmiers est un risque qui va au-delà d’une simple charge financière et a un impact direct sur la stabilité de la gestion des cliniques, la gestion organisationnelle des établissements médicaux hospitaliers et la structure opérationnelle globale à long terme des hôpitaux de soins. Cependant, la plupart des risques sont entièrement évitables tant que la gestion des dossiers médicaux, l’exactitude de la facturation et les systèmes de contrôle interne sont en place. Les réclamations injustes ne sont pas un problème qui surgit du jour au lendemain, mais sont simplement une question de lacunes de gestion accumulées en l'absence de normes et de systèmes révélés à un moment précis.

5. Conclusion

Maintenant que les frontières entre la médecine et le droit sont de plus en plus élaborées, tous les directeurs, quels que soient le type et la taille de l’établissement médical, doivent considérer le risque lié aux prestations de soins infirmiers comme un « risque de gestion qui doit être géré de manière préventive ». Avec une préparation systématique, les établissements médicaux seront en mesure d’assurer la stabilité des risques de récupération, d’élimination et criminels et de continuer à fonctionner de manière plus durable.

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