Penolakan pembayaran klaim asuransi atas 'perawatan laser sebagai tindakan medis'… Pengadilan: "Jika melakukan manipulasi pada tubuh, itu operasi"

Ketika mengajukan biaya terapi laser 'tahi lalat bawaan'…perusahaan asuransi “tindakan sederhana tanpa sayatan”
Majelis hakim “laser menghancurkan sel melanin untuk menghilangkan lesi…pada hakikatnya serupa dengan reseksi”

Muncul penilaian pengadilan bahwa meskipun bukan operasi bedah melainkan tindakan laser, apabila memiliki efek operasi yang nyata seperti menghilangkan lesi, hal itu harus diakui sebagai operasi menurut syarat dan ketentuan polis.

Menurut kalangan hukum pada tanggal 5, Bagian Perdata 3-1 Pengadilan Distrik Suwon pada tanggal 15 bulan lalu mempertahankan putusan tingkat sebelumnya yang memenangkan penggugat dalam banding gugatan uang pertanggungan yang diajukan perempuan A berusia 40-an terhadap perusahaan asuransi.

A pada tahun 2019 menandatangani kontrak asuransi yang menjadikan anak-anaknya yang akan lahir sebagai tertanggung. Kontrak tersebut memuat perjanjian khusus untuk membayar biaya operasi atas kelainan bawaan, deformasi, dan kelainan kromosom.

Anak A yang lahir pada tahun berikutnya didiagnosis tahi lalat bawaan nonneoplastik dan menjalani terapi laser sesuai hal itu. Awalnya perusahaan asuransi membayar biaya terapi, tetapi setelah itu menolak pembayaran atas tagihan biaya terapi tambahan sehingga timbul sengketa.

A mengajukan gugatan terhadap pihak perusahaan dengan mendalilkan bahwa ia telah memenuhi semua syarat pembayaran uang pertanggungan, seperti memperoleh diagnosis pasti dari dokter dan menjalani operasi yang diperlukan untuk terapi.

Sebaliknya, pihak perusahaan asuransi membantahnya. Yakni bahwa diagnosis tidak dapat dipandang telah dipastikan hanya dengan dugaan klinis tanpa melalui biopsi dan sebagainya. Selain itu, ia mendalilkan bahwa terapi laser termasuk tindakan, bukan operasi yang memberikan manipulasi seperti pemotongan atau reseksi pada tubuh, sehingga bukan objek pembayaran menurut syarat dan ketentuan polis.

Pengadilan memenangkan A. Majelis hakim menjelaskan, "dokter yang menangani menyampaikan pendapat bahwa penyakit tersebut umumnya dipastikan diagnosisnya melalui pengamatan klinis dokter spesialis," "harus dipandang bahwa diagnosis atas penyakit telah dipastikan."

Mengenai ada tidaknya operasi yang menjadi titik perdebatan, majelis juga mengatakan, "penyakit tersebut kecil kemungkinannya membaik secara alami dan dapat memengaruhi kehidupan sosial sehingga memerlukan terapi," "tindakan laser yang digunakan untuk terapi adalah cara menghancurkan halus sel pigmen melanin untuk mengobati lesi."

Ia menambahkan, "ini dapat dipandang serupa dengan reseksi dalam hal memberikan manipulasi pada tubuh untuk menghilangkan bagian lesi sehingga termasuk operasi yang ditetapkan dalam syarat dan ketentuan polis."

Pihak perusahaan asuransi yang tidak menerima hasil tingkat pertama mengajukan banding dengan menyatakan bahwa ini termasuk kasus yang tidak memerlukan terapi, tetapi pengadilan tingkat kedua pun menjatuhkan putusan yang sama.

Pengacara Choi Han-sik dari Firma Hukum Daeryun (Perseroan Terbatas) yang mewakili A menjelaskan, "ada keadaan ketika definisi operasi menurut syarat dan ketentuan polis terbatas pada pemotongan atau reseksi pada tubuh, tetapi dengan menekankan bahwa terapi laser pada hakikatnya menghasilkan efek yang serupa dengan reseksi, kami dapat menggiring putusan menang perkara."

Reporter Lee Seo-hyeon sunshine@kyeonggi.com

[Baca artikel selengkapnya]
'Terapi laser, tindakan' penolakan pembayaran uang pertanggungan…pengadilan "memberi manipulasi pada tubuh berarti operasi" (Kunjungi tautan)