[判例平石]原発部位基準分類条項に対する保険者の説明義務

-最高裁判所 2025. 5. 15. 宣告 2025多209662 判決 -

1. 原発部位基準分類条項と説明義務

韓国で最も多く発生するがんは甲状腺がんである（2022年基準）。甲状腺がんは他の臓器や組織に転移することが多い。保険者（保険会社）は、保険契約者に甲状腺がんの転移がんが発生した場合、「甲状腺がん診断保険金」とは別に「一般がん診断保険金」を支給することを防ぐため、がん保険契約の約款のうち「二次性および詳細不明部位悪性新生物（がん）の場合、一次性原発部位（最初に発生した部位）を基準に分類する」という内容のいわゆる「原発部位基準分類条項」を規定している。すなわち、甲状腺がんがリンパ節に転移した場合、甲状腺がんを原発がんに、リンパ節転移がんを二次性悪性新生物として見て、甲状腺がん部位を基準とした保険金のみ支給し、リンパ節転移がんに対する保険金の支給をしないよう規定している。

ところが、このような原発部位基準分類条項が保険契約の重要事項に該当して説明義務の対象となるかについて、ずっと前から争いがあった。この問題に関連した最高裁判所の判例は最近までなく、下級審判例は説明義務の対象となるという判例とその対象にならないという判例が激しく対立していた。

2.事実関係

保険者である原告と保険契約者である被告は、2013年にがん保険契約を締結した。

この事件保険契約は、保障開始日以降のがん診断確定時のがん進団費3000万ウォン支給、保障開始日以降の訴え液がん以外のがん診断確定時の訴え液がん以外のがん進団費4000万ウォン支給するものと定めている。この事件保険契約の暗診団費特別約款には原発部位基準分類条項を定めている。

被告は2023年に病院で甲状腺がん（傷病コードC73）、リンパ節転移（傷病コードC77）を診断され、甲状腺一葉切除術および中心リンパ節切除術を受けた。被告は、原告に甲状腺がんのリンパ節転移に起因する一般がん基準のがん診断を請求した。

ところが原告は「原発部位基準分類条項は取引上一般的で共通したもので、保険契約者が予想できる内容なので説明義務の対象にならないので、原告は被告にリンパ節転移（Ｃ７７）による保険金７０００万ウォンを支給する義務がない」と主張して被告を相手に。

3. 第1審及び原審の判断

第1審は「①原発部位基準分類条項は取引上一般的に共通なものと言え、②原発部位基準分類条項は別途の説明がなくても保険契約者が十分に予想できる約款条項とみなすことが合理的である。 したがって被告はこの事件分類基準に対する原告の説明義務違反を主張できない」とし、説明義務を履行しなかったとしても、この事件保険契約に起因する原告の被告に対する保険禁止債務は存在しないと原告の請求を認容した。これに被告が控訴したが、原審また第一審の事実認定と判断は正当であると認められると被告の控訴を棄却した。

4. 最高裁判所の判断

最高裁判所は以下の二つの理由を提示し、原審の判断には保険約款説明義務に関する法理を誤解して判決に影響を及ぼした誤りがあると見た後、原審判決を破棄して事件を原審裁判所に返送する判決をした。

行く。原発部位基準分類条項は保険契約の重要な内容に該当

「原発部位基準分類条項は、保険契約で何を保険事故にするかに関するものであり、実質的に保険金支給義務の存否、保障範囲又は保険金支給額と直結する保険契約の核心的事項として、保険契約の締結の可否やその対価を決定することに直接的な影響を及ぼすことがあるので、この事件保険契約の重要

私。一般の保険契約者は、転移がんをがんとして保障できないことを予想できない

「この事件保険契約の主契約約款「別表14」では、分類番号「C76～C80」の不明確な、二次性および詳細不明部位の悪性新生物」を独立したがんの一つとして明示している。診断された場合には、甲状腺がんなど除外条項と原発部位基準分類条項に基づいてがんで保障を受けることができない。金融監督院が設けた保険約款改善方案により導入された。 このようなこの事件保険契約の約款内容と原発部位基準分類条項の導入経緯まで総合してみると、原発部位基準分類条項が取引上一般的で共通した事項であり、それに関する別途の説明がなくても保険契約者が十分に予想できたと見ることは難しい。

5. 平石

原発部位基準分類条項は、少額がんと認められる部位から一般がんと認められる部位に転移したがん患者の場合、原発部位基準分類特約により、原発部位を基準に小液がん保険金に限って補償されるしかない結果が生じるため、これは「一般がん保険金を制限する減額規定」または免責。原発部位基準分類条項によれば、この事件の場合と同様に、二次性および詳細不明の悪性新生物の場合、がんが最初に発生した部位である甲状腺を基準に分類することになり、一般がん診断費の支給を受けることができなくなり、被告が上記特約に関する説明を聞いたとしても、この事件各保険契約を締結しただろう。したがって、原発部位基準分類条項は、実質的に保険金支給の有無や額を決定する基準に該当し、保険契約の重要な内容に該当し、原発部位基準分類条項を単にがんの定義や分類基準に関する確認規定と見ることはできない。そのため、一般がん保険金の支給有無を置いて混線が発生すると、金融監督院で2011年4月頃の原発部位が確認される転移がんの場合、原発がん基準で保険金を支給するよう保険約款規定を改善するよう指針を下し、これに伴い、ほとんどの保険会社でがん保険約款を含める。このように従来、甲状腺から他の部位に転移したがんの一般がん該当するかどうかについて保険契約者と保険会社との間に頻繁な紛争があり、原発部位基準分類条項は、その特約がないと一般がんと認められる転移がんを原発部位がんとみなして保険金支給範囲を縮小する内容、悪性新生物の場合、原発部位を基準に分類して一般がんから除外することを、この事件保険契約締結当時保険契約者が知っていたか、取引上一般的で共通したものであり、別途の説明がなくても十分に予想できた事項、または単に医学判断基準を否定する程度に過ぎない事項とはいえない。むしろ転移がん分類方法に関して従来混線が大きかったということなので、保険契約者がこれを知らないまま保険契約を締結して予測できない不利益を受ける状況を避けるために、その内容を具体的に説明する必要性がさらに切実だったと見なければならない。

また、原発部位基準分類条項には専門的な用語等が含まれており、その内容が簡単なものではなく、甲状腺や甲状腺以外の他の部位に悪性新生物が存在するにもかかわらず、これを甲状腺がんとしてのみ扱うということは、別途の説明なしでは分かりにくい。特に保険契約条項が多義的に解釈されることができ、そのそれぞれの解釈に合理性があるなど、当該約款の意思が明確でない場合には、顧客に有利に解釈しなければならない（最高裁判所2008年81633判決参照）。

以上の内容を考慮すると、対象判決が原発部位基準分類条項は、保険契約の重要な内容に対応して説明義務の対象となると判断した点は合理的である。

最近まで原発部位基準分類条項が説明義務の対象となるかに対する最高裁判所判例がなく、下級審の判断が交錯していたが、最高裁判所は2025年3月13日2023年250746判決を皮切りに2023年245058判決と対象判決である2025年209662判決などを出して原発部位基準分類条項が説明義務の対象となることを明確にした。

対象判決は、上記の問題に関連した統一された法令解析基準を提示したという点で大きな意味を持つと考えられる。また、対象判決により、今後の原発部位基準分類条項が説明義務の対象となるかに対する紛争が著しく減るものと期待される。

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