[寄稿]保健福祉部現地調査前後療養機関廃業時の法的リスク

最高裁判所は、詐欺やその他の不当な方法で保険者に療養給与費用を負担させた療養機関が廃業した場合、当該療養機関はこれ以上業務を遂行できない状態であるだけでなく、処分対象自体が消滅したため、その療養機関及び廃業後に同一開設者が新たに開設した療養機関に対して2022. 1. 27.宣告2020 239365判決を参照）。

ただし、上記のような場合にも、新たに開設した療養機関の開設場所が従前療養機関と同一か近隣に位置し、類似の相互を使用するなど、従前療養機関の運営過程で形成された患者需要基盤が同一・類似または人的・物的資源をそのまま譲受するなど、両療養機関の間に実質的同一性が認められれば、不当請求機関を業務停止処分が可能だと見られる余地がある。

したがって、上記最高裁判所の判決の結論だけを根拠に現地調査後、業務停止処分以前に廃業した後、近隣に同一・類似相互に開院したり、外観上事実上同一の療養機関と誤認されるほど運営形態を維持する場合には、相当な注意が必要である。

一方、保健福祉部の現地調査の結果、不当請求の事実が確認され、業務停止処分を受ける恐れのある療養機関が自ら廃業して業務停止処分ができない状態にした後、もはや療養機関を運営しない場合、業務停止処分は制裁手段として実効性がなくなる。このような場合には、業務停止処分に代わる課徴金賦課処分が可能であることに留意しなければならない。結局、保健福祉部の現地調査の結果、不当請求の事実が確認されれば、業務停止処分でも課徴金賦課処分でも、何らかの形で行政処分自体を避けることは難しい。

では、現地調査対象選定後調査前に廃業する場合はどうだろうか？これに関して2022年6月30日改正された保健福祉部告示規定は、療養機関が行政処分確定前に廃業したか、法人が開設した療養機関で代表者の人格変更などで処分対象機関が存在せず、業務停止処分が制裁手段として実効性がないと判断される場合、できるように定めている（「業務停止処分に代わる課徴金適用基準」第2条第2号多目）。

したがって、上記改正告示によると、行政処分確定前、例えば保健福祉部現地調査実施以前であっても、国民健康保険公団の現地確認などを通じて不当請求事実が確認され、現地調査対象療養機関に選定された場合なら、該当療養機関が廃業して業務停止処分を避けている。ただし、保健福祉部現地調査の実施以前に廃業した療養機関に対して、国民健康保険公団の現地確認のような具体的な行政調査すらなされていない状態であれば、どのような基準と根拠で課徴金賦課処分を行うことができるかに関しては依然として相当な疑問が残る。

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[寄稿]保健福祉部 現地調査前後療養機関廃業時法