Автоавария, обернувшаяся обыском… какие риски страхового мошенничества должны проверить крупные больницы?

— Юридическая колонка адвоката Ким Гёнхвана, юридическая фирма (с ограниченной ответственностью) «Тэрюн»

Недавно одно крупное медицинское учреждение подверглось полицейскому обыску по подозрению в неправомерном выставлении счетов за лечение пациентов, пострадавших в ДТП, по автострахованию. Хотя это дело всё ещё расследуется и конкретные обстоятельства и юридическая ответственность не установлены, оно вновь подтвердило, что лечение по автострахованию может выйти за рамки простого вопроса выставления страховых требований и перерасти в уголовное дело. В частности, поскольку к медицинским учреждениям одновременно применяются не только Закон о медицине, но и Специальный закон о противодействии страховому мошенничеству, Закон об обеспечении компенсации ущерба от автотранспорта и Стандарты тарифов на лечение по автострахованию, главврачам и специалистам по выставлению страховых счетов необходимо точно понимать соответствующие правовые критерии.

Статья 8 Специального закона о противодействии страховому мошенничеству определяет как страховое мошенничество действия по введению страховщика в заблуждение относительно факта, причины или содержания страхового случая с целью получения страховой выплаты самому или третьим лицом, и учреждения тоже не являются исключением. Однако расследование страхового мошенничества в отношении медицинских учреждений не возникает лишь по причине того, что «объём назначений был большим». Кроме того, хотя при лечении по автострахованию согласно статье 15 Закона об обеспечении компенсации ущерба от автотранспорта расходы на лечение несёт страховая компания, это не означает неограниченного признания врачебного усмотрения. Стандарты тарифов на лечение по автострахованию Министерства земли, инфраструктуры и транспорта также исходят из того, что медицинский работник должен назначать лечение и процедуры, необходимые в зависимости от симптомов и заболевания пациента.

В частности, назначение фитопрепаратов, фармакопунктуры, мануальной терапии и т. п. пациентам, пострадавшим в ДТП, является областью, где уважается профессиональное суждение медицинского работника, однако это суждение также должно быть подтверждено медицинской документацией и медицинскими основаниями. Если при одинаковых симптомах повторяется шаблонное назначение или причина назначения конкретно не зафиксирована в медицинской карте, сама обоснованность страхового требования может стать предметом расследования.

В реальных делах о страховом мошенничестве материалом, который следственные органы получают в первую очередь, также является медицинская документация. Статья 22 Закона о медицине возлагает на медицинского работника обязанность правдиво вести и хранить медицинскую карту, и в уголовном процессе именно эта документация становится ключевым доказательством правомерности назначения и его медицинской необходимости. При проведении обыска нередко анализируются вместе EMR, рецепты, сестринские записи, изображения, реестр требований по автострахованию и даже журналы электронной медицинской документации. В частности, основными объектами расследования становятся то, повторялось ли определённое назначение по одному и тому же шаблону у всех пациентов, совпадают ли медицинская документация и содержание страховых требований, и нет ли обстоятельств, свидетельствующих о единообразном управлении или указании назначениями и требованиями внутри больницы.

Особенно важно для представителей крупных больниц учитывать, что ответственность по делам о страховом мошенничестве не ограничивается отдельным медицинским работником. Если в определённом отделении или в подразделении по выставлению страховых счетов длительное время повторяется один и тот же способ выставления счетов, и подтверждаются обстоятельства управления этим или попустительства на уровне больницы, трудно исключить вероятность расширения круга расследования вплоть до руководства медицинского учреждения. Кроме того, медицинскому учреждению с высокой долей пациентов по автострахованию необходимо будет выстроить систему комплаенса, включающую △регулярное обучение по стандартам тарифов лечения по автострахованию △внутренние проверки обоснованности назначений △процедуры предварительной проверки перед выставлением страховых счетов △стандартизацию критериев ведения медицинской документации.

Лечение и назначения, связанные с ДТП, — это область, где широко признаётся профессиональное усмотрение медицинского работника. Однако это усмотрение защищается лишь при условии объективной медицинской необходимости и добросовестной медицинской документации. Самый эффективный способ предотвращения рисков страхового мошенничества для медицинского учреждения — не реагирование после начала расследования, а заблаговременное построение системы назначений и внутреннего контроля, соответствующей законодательству и стандартам лечения. Следует осознать, что недавнее расследование стало для медицинских учреждений предупреждением о необходимости вновь проверить правомерность страховых требований и поводом осознать важность системы комплаенса, охватывающей и Закон о медицине, и страховое законодательство.

Репортёр И Донъо (canon35@mt.co.kr)

[Читать статью полностью]
Автоавария, обернувшаяся обыском… какие риски страхового мошенничества должны проверить крупные больницы? (перейти)