[การมีส่วนร่วม] ความเสี่ยงในการฟื้นฟูผลประโยชน์การพยาบาล 'ศัตรูที่มองไม่เห็น' สั่นคลอนการจัดการโรงพยาบาล

1. บทนำ

ประเด็นการเรียกผลประโยชน์ค่ารักษาพยาบาลและการเรียกร้องที่ไม่เป็นธรรมกลายเป็นความเสี่ยงหลักที่กรรมการทุกคนต้องให้ความสนใจ ไม่ว่าสถาบันการแพทย์จะมีขนาดเท่าใด เช่น คลินิก โรงพยาบาล และโรงพยาบาลพยาบาล กรณีที่การเรียกร้องที่ไม่ถูกต้องเนื่องจากข้อผิดพลาดในทางปฏิบัติหรือข้อผิดพลาดธรรมดา ๆ นำไปสู่การเรียกคืนเงินหลายสิบล้านวอนถึงหลายร้อยล้านวอน และหากเกิดขึ้นซ้ำ ๆ จะบานปลายไปสู่การระงับธุรกิจหรือการสอบสวนทางอาญากำลังเกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง เมื่อเร็วๆ นี้ เนื่องจากบันทึก EMR, วิดีโอ CCTV, รูปแบบการเรียกเก็บเงิน และเทคโนโลยีการตรวจจับความผิดปกติที่ใช้ AI ถูกนำมาใช้ในการปราบปราม กระบวนการบันทึกและการเรียกเก็บเงินรายวันของโรงพยาบาลจึงถูกเปิดเผยในระหว่างกระบวนการสอบสวน

2. ลักษณะและระบบบังคับใช้การเรียกคืนผลประโยชน์การพยาบาล

คุณลักษณะที่สำคัญที่สุดของการกู้คืนผลประโยชน์การพยาบาลคือการได้รับคืนไม่ว่าจะโดยตั้งใจหรือไม่ก็ตาม ในคลินิก บันทึกที่หายไปเป็นเรื่องปกติในระหว่างการรักษาผู้ป่วยนอกที่มีงานยุ่ง และในระดับโรงพยาบาล เนื่องจากมีการแบ่งปันบันทึกระหว่างแพทย์ พยาบาล และนักบำบัดหลายคน ระยะเวลาและเนื้อหาจึงมีแนวโน้มที่จะแตกต่างกัน ในโรงพยาบาล เป็นเรื่องง่ายสำหรับการจัดการที่จะสะสม เนื่องจากระดับการพยาบาลและมาตรฐานบุคลากรแตกต่างกันทุกวัน เนื่องจากลักษณะเชิงโครงสร้างเหล่านี้ กรณีของการอ้างสิทธิ์รายการที่ไม่คุ้มครองเป็นผลประโยชน์ การบันทึกภายหลังการบันทึกกิจวัตร EMR การเรียกเก็บเงินเกินจริงเมื่อเปรียบเทียบกับการดำเนินการกายภาพบำบัดและการบำบัดด้วยตนเอง และการไม่ปฏิบัติตามมาตรฐานค่าธรรมเนียมการรักษาในโรงพยาบาล เป็นเรื่องปกติในทุกสถาบันโดยไม่คำนึงถึงขนาด

ใช้ขั้นตอนการบังคับใช้เดียวกัน บริการตรวจสอบและประเมินผลการประกันสุขภาพจะวิเคราะห์บันทึก EMR เวลาในการแก้ไข บุคคลที่ป้อนข้อมูล และ CCTV โดยมุ่งเน้นไปที่ว่าบันทึกทางการแพทย์และการเคลมตรงกันหรือไม่ บริษัทประกันสุขภาพแห่งชาติกำหนดการคืนเงินตามมูลค่าการเรียกร้องหลายปี และกระทรวงสาธารณสุขและสวัสดิการกำหนดให้มีการระงับธุรกิจหรือค่าปรับ หากมีจำนวนมากหรือเกิดซ้ำ อาจขยายไปสู่การสืบสวนคดีอาญาที่เกี่ยวข้องกับการละเมิดกฎหมายทางการแพทย์หรือการฉ้อโกงประกันภัย แนวโน้มเช่นนี้ขนาดของสถาบันการแพทย์ไม่ส่งผลต่อความรุนแรงของการปราบปราม

3. กรณีตรวจพบที่สำคัญตามประเภทของสถาบันและสาเหตุของความเสี่ยงในการฟื้นตัวที่เพิ่มขึ้น

จุดที่มีความเสี่ยงสูงในการตรวจจับจะแตกต่างกันไปตามสถาบันแต่ละประเภท ในระดับคลินิก บันทึกที่ขาดหายไป ความไม่ครอบคลุมและผลประโยชน์ที่ปะปนกัน และความคลาดเคลื่อนในการดำเนินการด้วยตนเองและกายภาพบำบัด เป็นเรื่องปกติมากที่สุด ในระดับโรงพยาบาล ปัญหาหลักคือข้อผิดพลาดในการคำนวณเกรดพยาบาล ความแตกต่างของเวลาในการบันทึกของบุคลากรหลายคน และความไม่สอดคล้องกันในมาตรฐานการจัดการเอกสารระหว่างแผนกการแพทย์ ในโรงพยาบาลพยาบาล ความเสี่ยงเชิงโครงสร้างสะสม เช่น การไม่เป็นไปตามมาตรฐานการรับพนักงาน การละเมิดมาตรฐานการรักษาในโรงพยาบาลระยะยาว และการปรับคะแนนการประเมินการทำงาน อย่างไรก็ตามแม้ลักษณะเฉพาะของแต่ละประเภทจะแตกต่างกันแต่ผลลัพธ์ก็เหมือนกันทั้งหมด การฟื้นตัว การระงับธุรกิจ และความเสี่ยงทางอาญามีผลบังคับใช้กับทุกสถาบันอย่างเท่าเทียมกัน

เมื่อพิจารณาจากกรณีจริงแล้ว อันตรายก็ชัดเจนขึ้น แพทย์คนหนึ่งที่กำลังยุ่งอยู่กับการเขียนบันทึกหลังเลิกงานเนื่องจากการรักษาผู้ป่วยนอกที่มีงานยุ่ง ได้รับแจ้งการคืนเงินหลายร้อยล้านวอน เมื่อมีการเปิดเผยบันทึกการชันสูตรพลิกศพหลายร้อยรายการในรูปแบบบันทึก EMR ในระดับโรงพยาบาล พวกเขายังคงเรียกเก็บเงินสำหรับการบำบัดด้วยตนเองแบบ 1:1 แต่ถูกระงับจากธุรกิจหลังจากถูกจับได้ในวิดีโอวงจรปิดเนื่องจากการหมุนเวียนผู้ป่วยหลายราย มีกรณีหนึ่งในโรงพยาบาลพยาบาลที่มีการคืนเงินและค่าปรับหลายร้อยล้านวอนในเวลาเดียวกัน เนื่องจากการสะสมค่าสินไหมทดแทนในระดับพยาบาลเดียวกัน แม้ในวันที่มีตำแหน่งพยาบาลว่างก็ตาม นอกจากนี้ ยังมีคลินิกที่ได้รับการแจ้งเตือนการคืนเงินจำนวนหลายสิบล้านวอน เนื่องจากการป้อนข้อมูลที่ไม่ถูกต้องจากหน่วยงานเรียกเก็บเงิน และในกรณีนี้ ความรับผิดชอบจะถูกโอนไปยังสถาบันการแพทย์ที่ทำการเรียกร้อง

เหตุผลที่ความเสี่ยงในการไถ่ถอนเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วนั้นชัดเจน ประการแรก มีการจัดตั้งระบบปราบปรามที่แม่นยำซึ่ง AI จะเปรียบเทียบการอ้างสิทธิ์ บันทึก กล้องวงจรปิด และบันทึกโดยอัตโนมัติ ประการที่สอง มีปัจจัยเชิงโครงสร้างที่เสริมสร้างการปราบปรามการเรียกร้องที่ไม่เป็นธรรมเนื่องจากแรงกดดันทางการเงินต่อการประกันสุขภาพ ประการที่สาม การรักษาหลักฐานดิจิทัลจะง่ายขึ้น ช่วยให้หน่วยงานสืบสวนสามารถสร้างกระบวนการปฏิบัติของสถาบันทางการแพทย์ขึ้นมาใหม่แบบเรียลไทม์ได้ ประการที่สี่ เนื่องจากการรับรู้ว่า "การเรียกร้องที่ไม่เป็นธรรม = การฉ้อโกงประกันภัย" แพร่กระจายออกไป จำนวนคดีที่กลายเป็นคดีอาญาก็เพิ่มขึ้น

4. การจัดทำกลยุทธ์การตอบสนองและระบบการป้องกันสำหรับสถาบันทางการแพทย์

ท้ายที่สุดแล้ว คลินิก โรงพยาบาล และโรงพยาบาลพยาบาลต้องตระหนักถึงความเสี่ยงของสิทธิประโยชน์การดูแลรักษาพยาบาลว่าเป็น 'ปัญหาของระบบการจัดการ' แทนที่จะเป็นความผิดพลาดในการบริหารจัดการ จำเป็นต้องสร้างระบบภายในเพื่อตรวจสอบว่าบันทึกและการเรียกร้องตรงกันหรือไม่ เสริมสร้างการแก้ไข EMR และระบบการจัดการบันทึก จัดการหลักฐาน CCTV ฝึกอบรมเจ้าหน้าที่เรียกร้องสินไหม และแนะนำระบบการตรวจสอบล่วงหน้า โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ทันทีที่คุณได้รับแจ้งการสอบสวน ความเร็วของการตอบสนองและการจัดทำกลยุทธ์เบื้องต้นกลายเป็นปัจจัยสำคัญในการกำหนดขอบเขตการฟื้นตัวและระดับการจัดการ

การได้รับผลประโยชน์การดูแลรักษาพยาบาลคืนเป็นความเสี่ยงที่นอกเหนือไปจากภาระทางการเงินทั่วไป และส่งผลโดยตรงต่อเสถียรภาพในการจัดการของคลินิก การจัดการองค์กรของสถาบันการแพทย์ระดับโรงพยาบาล และโครงสร้างการดำเนินงานโดยรวมในระยะยาวของโรงพยาบาลพยาบาล อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงส่วนใหญ่สามารถป้องกันได้อย่างเต็มที่ ตราบใดที่ยังมีการจัดการเวชระเบียน ความถูกต้องในการเรียกเก็บเงิน และระบบควบคุมภายใน การเรียกร้องที่ไม่เป็นธรรมไม่ใช่ปัญหาที่เกิดขึ้นในชั่วข้ามคืน แต่เป็นเพียงเรื่องของช่องว่างด้านการจัดการที่สะสมเนื่องจากไม่มีการเปิดเผยมาตรฐานและระบบ ณ จุดใดจุดหนึ่ง

5. บทสรุป

ขณะนี้ขอบเขตระหว่างการแพทย์และกฎหมายเริ่มซับซ้อนมากขึ้น ผู้อำนวยการทุกคน โดยไม่คำนึงถึงประเภทและขนาดของสถาบันการแพทย์ จำเป็นต้องมองว่าความเสี่ยงของผลประโยชน์การดูแลรักษาพยาบาลเป็น 'ความเสี่ยงในการจัดการที่ต้องได้รับการจัดการล่วงหน้า' ด้วยการเตรียมการอย่างเป็นระบบ สถาบันทางการแพทย์จะสามารถรักษาความมั่นคงจากการฟื้นตัว การกำจัด และความเสี่ยงทางอาญา และดำเนินการต่อไปได้อย่างยั่งยืนมากขึ้น

[ดูบทความเต็ม]
[การสนับสนุน] ความเสี่ยงในการฟื้นตัวของการพยาบาล 'ศัตรูที่มองไม่เห็น' เขย่าการจัดการโรงพยาบาล (ลิงก์)