การปฏิเสธการจ่ายเงินประกันสำหรับ 'การรักษาด้วยเลเซอร์และขั้นตอน'... กฎหมาย: “ต้องมีการผ่าตัดหากร่างกายถูกจัดการ”

ขอเคลมค่ารักษา 'เลเซอร์เนวิแต่กำเนิด' กันเถอะ… บริษัทประกันภัย “ขั้นตอนง่ายๆ ไร้กรีด”
ศาลกล่าวว่า “เลเซอร์กำจัดรอยโรคโดยการทำลายเซลล์เมลานิน… ซึ่งเกือบจะคล้ายกับการตัดออก”

ศาลตัดสินว่าแม้ว่าจะเป็นขั้นตอนเลเซอร์มากกว่าการผ่าตัด แต่หากมีผลการผ่าตัดในทางปฏิบัติ เช่น การกำจัดรอยโรค ก็ควรถือเป็นการผ่าตัดภายใต้ข้อกำหนดและเงื่อนไข

ตามรายงานของชุมชนกฎหมายเมื่อวันที่ 5 แผนกกิจการพลเรือน 3-1 ของศาลแขวงซูวอนยึดถือคำตัดสินของศาลเดิมที่ตัดสินให้โจทก์ได้รับความโปรดปรานในการพิจารณาคดีอุทธรณ์คดีเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่ A ซึ่งเป็นผู้หญิงในวัย 40 ปียื่นฟ้องต่อบริษัทประกันภัยเมื่อวันที่ 15 ของเดือนที่แล้ว

นาย ก ลงนามในสัญญาประกันภัย โดยให้บุตรซึ่งมีกำหนดเกิดในปี 2562 เป็นผู้ประกันตน สัญญาดังกล่าวได้รวมข้อกำหนดพิเศษสำหรับการชำระค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดสำหรับความพิการแต่กำเนิด ความพิการ และความผิดปกติของโครโมโซม

ลูกของนาย A ซึ่งเกิดในปีถัดมา ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเนวิที่ไม่ใช่เนื้องอกแต่กำเนิด และได้รับการรักษาด้วยเลเซอร์ เบื้องต้นบริษัทประกันภัยจ่ายค่ารักษาแต่ภายหลังไม่ยอมจ่ายค่ารักษาเพิ่มจนเกิดข้อพิพาทขึ้น

นาย A ยื่นฟ้องบริษัทโดยอ้างว่าเขาได้รับการวินิจฉัยขั้นสุดท้ายจากแพทย์และมีคุณสมบัติครบถ้วนในการชำระค่าประกัน รวมถึงได้รับการผ่าตัดที่จำเป็นสำหรับการรักษาด้วย

ในทางกลับกัน บริษัทประกันภัยปฏิเสธเรื่องนี้ ซึ่งหมายความว่าการวินิจฉัยไม่สามารถยืนยันได้จากการประมาณการทางคลินิกเพียงอย่างเดียวโดยไม่ต้องผ่านการตรวจชิ้นเนื้อ นอกจากนี้ ยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ว่าการรักษาด้วยเลเซอร์นั้นไม่ต้องชำระเงินภายใต้ข้อกำหนดและเงื่อนไข เนื่องจากเป็นขั้นตอนที่ไม่ต้องผ่าตัดที่เกี่ยวข้องกับการจัดการ เช่น การตัดหรือการผ่าตัดร่างกาย

ศาลพิพากษาตามชอบของนาย ก. ศาลอธิบายว่า “แพทย์ผู้รับผิดชอบแสดงความเห็นว่าการวินิจฉัยโรคส่วนใหญ่ได้รับการยืนยันผ่านการสังเกตทางคลินิกโดยผู้เชี่ยวชาญ” และ “การวินิจฉัยโรคควรได้รับการพิจารณายืนยัน”

สำหรับคำถามที่ว่าการผ่าตัดเป็นปัญหาหรือไม่ เขากล่าวว่า "โรคนี้ไม่น่าจะดีขึ้นตามธรรมชาติและอาจส่งผลกระทบต่อชีวิตทางสังคม ดังนั้นการรักษาจึงมีความจำเป็น ขั้นตอนเลเซอร์ที่ใช้ในการรักษาเป็นวิธีการรักษารอยโรคโดยการทำลายเซลล์เม็ดสีเมลานิน"

เขากล่าวเสริมว่า “สิ่งนี้สามารถมองได้คล้ายกับการตัดตอนที่เกี่ยวข้องกับการจัดการร่างกายที่มีชีวิตเพื่อกำจัดรอยโรค ดังนั้นจึงเป็นการผ่าตัดตามที่กำหนดไว้ในข้อกำหนดและเงื่อนไข”

บริษัทประกันภัยไม่พอใจผลการพิจารณาคดีครั้งแรก จึงยื่นอุทธรณ์โดยอ้างว่าคดีนี้ไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษา แต่ศาลพิจารณาคดีที่ 2 ก็พิพากษาเช่นเดียวกัน

ทนายความ Choi Han-sik จากสำนักงานกฎหมาย Daeryun ซึ่งเป็นตัวแทนของ Mr. A อธิบายว่า "มีสถานการณ์ที่คำจำกัดความของการผ่าตัดในข้อกำหนดและเงื่อนไขจำกัดอยู่เพียงการตัดแขนขาหรือการตัดออกของร่างกายที่มีชีวิต แต่เราก็สามารถได้รับคำตัดสินที่ดีโดยเน้นย้ำว่าจริงๆ แล้วการรักษาด้วยเลเซอร์มีผลคล้ายคลึงกับการตัดออก"

นักข่าว ซอฮยอน ลี sunshine@kyeonggi.com

[ดูบทความเต็ม]
การปฏิเสธการชำระเงินประกันสำหรับ 'การรักษาด้วยเลเซอร์, ขั้นตอน'... กฎหมาย: “การผ่าตัดเป็นสิ่งจำเป็นหากร่างกายถูกดัดแปลง” (ทางลัด)