อุบัติเหตุรถยนต์ที่ลุกลามถึงการตรวจค้น···ความเสี่ยงฉ้อโกงประกันที่โรงพยาบาลใหญ่ต้องตรวจสอบคืออะไร

-บทความกฎหมายโดยทนายคิม กยองฮวาน สำนักงานกฎหมาย (จำกัด) แดรยุน

เมื่อเร็ว ๆ นี้สถานพยาบาลขนาดใหญ่แห่งหนึ่งถูกตำรวจตรวจค้น เนื่องจากถูกสงสัยว่าเบิกค่ารักษาพยาบาลประกันภัยรถยนต์ของผู้ป่วยอุบัติเหตุจราจรโดยมิชอบ แม้เป็นเรื่องที่ยังอยู่ระหว่างการสอบสวนและข้อเท็จจริงกับความรับผิดทางกฎหมายยังไม่ยุติ แต่กรณีนี้ก็ตอกย้ำว่าการรักษาด้วยประกันภัยรถยนต์อาจลุกลามเกินปัญหาการเบิกประกันธรรมดาไปสู่คดีอาญาได้ โดยเฉพาะสถานพยาบาลเป็นพื้นที่ที่มีทั้งกฎหมายการแพทย์ กฎหมายพิเศษว่าด้วยการป้องกันการฉ้อโกงประกัน กฎหมายประกันความเสียหายจากรถยนต์ และเกณฑ์อัตราค่ารักษาประกันภัยรถยนต์บังคับใช้พร้อมกัน ผู้อำนวยการโรงพยาบาลและเจ้าหน้าที่เบิกประกันจึงจำเป็นต้องเข้าใจเกณฑ์ทางกฎหมายที่เกี่ยวข้องอย่างถูกต้อง

มาตรา 8 แห่งกฎหมายพิเศษป้องกันการฉ้อโกงประกัน กำหนดว่าการหลอกลวงผู้รับประกันเกี่ยวกับการเกิด สาเหตุ หรือเนื้อหาของเหตุประกัน เพื่อให้ได้มาซึ่งเงินประกันหรือทำให้บุคคลที่สามได้รับเงินประกัน เป็นการฉ้อโกงประกัน และหน่วยงานก็ไม่เป็นข้อยกเว้น เพียงแต่การสอบสวนฉ้อโกงประกันต่อสถานพยาบาลไม่อาจตั้งข้อหาได้เพียงเหตุว่า 'มีการสั่งจ่ายยาปริมาณมาก' นอกจากนี้ แม้บริษัทประกันจะรับผิดชอบค่ารักษาการรักษาด้วยประกันภัยรถยนต์ตามมาตรา 15 แห่งกฎหมายประกันความเสียหายจากรถยนต์ แต่ก็มิได้ยอมรับดุลพินิจการรักษาของแพทย์อย่างไม่จำกัด 'เกณฑ์อัตราค่ารักษาประกันภัยรถยนต์' ของกระทรวงที่ดินฯ ก็ตั้งอยู่บนหลักที่ว่าแพทย์ต้องให้การรักษาและสั่งจ่ายยาตามอาการและโรคของผู้ป่วย

โดยเฉพาะการสั่งจ่ายยาสมุนไพร ยาฝังเข็มสมุนไพร หรือชูนา (การจัดกระดูก) ที่ทำแก่ผู้ป่วยอุบัติเหตุจราจร แม้จะเป็นพื้นที่ที่เคารพดุลพินิจเชิงวิชาชีพของแพทย์ แต่ดุลพินิจนั้นก็ต้องพิสูจน์ได้ด้วยเวชระเบียนและเหตุผลทางการแพทย์ หากมีการสั่งจ่ายซ้ำแบบเหมารวมทั้งที่อาการเหมือนกัน หรือไม่ได้ระบุเหตุผลการสั่งจ่ายในเวชระเบียนอย่างเป็นรูปธรรม ความเหมาะสมของการเบิกเงินประกันก็อาจกลายเป็นเป้าการสอบสวน

ในคดีฉ้อโกงประกันจริง ข้อมูลที่หน่วยสอบสวนยึดเป็นอันดับแรกก็คือเวชระเบียน มาตรา 22 แห่งกฎหมายการแพทย์กำหนดหน้าที่ให้บุคลากรทางการแพทย์บันทึกและเก็บรักษาเวชระเบียนตามความเป็นจริง และในกระบวนการอาญา เวชระเบียนนี้เป็นพยานหลักฐานสำคัญที่พิสูจน์ความชอบด้วยกฎหมายและความจำเป็นทางการแพทย์ของการสั่งจ่าย เมื่อมีการตรวจค้น มักมีการวิเคราะห์ EMR ใบสั่งยา บันทึกการพยาบาล ข้อมูลภาพ รายการเบิกประกันภัยรถยนต์ ไปจนถึงบันทึกล็อกเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ร่วมกันด้วย โดยเฉพาะเป้าการสอบสวนหลักคือ การสั่งจ่ายเฉพาะอย่างซ้ำในรูปแบบเดียวกันแก่ผู้ป่วยทุกรายหรือไม่ เวชระเบียนตรงกับรายการเบิกประกันหรือไม่ และมีพฤติการณ์ที่โรงพยาบาลบริหารหรือสั่งการเบิกจ่ายอย่างเหมารวมหรือไม่

สิ่งที่ผู้เกี่ยวข้องกับโรงพยาบาลใหญ่ต้องระวังเป็นพิเศษคือ ความรับผิดในคดีฉ้อโกงประกันไม่ได้จำกัดเฉพาะบุคลากรทางการแพทย์รายบุคคล หากพบพฤติการณ์ว่ามีการเบิกจ่ายด้วยวิธีเดิมซ้ำเป็นเวลานานในแผนกหรือฝ่ายเบิกประกันใดฝ่ายหนึ่ง และโรงพยาบาลบริหารหรือปล่อยปละ ก็ยากจะปฏิเสธว่าขอบเขตการสอบสวนอาจขยายไปถึงคณะผู้บริหารสถานพยาบาล ยิ่งไปกว่านั้น สถานพยาบาลที่มีสัดส่วนผู้ป่วยประกันภัยรถยนต์สูง จำเป็นต้องมีระบบกำกับการปฏิบัติตามกฎ (compliance) เช่น △การอบรมประจำเรื่องเกณฑ์อัตราค่ารักษาประกันภัยรถยนต์ △การตรวจสอบภายในเรื่องความเหมาะสมของการสั่งจ่าย △กระบวนการตรวจสอบก่อนเบิกประกัน △การทำมาตรฐานเกณฑ์การบันทึกเวชระเบียน

การรักษาและการสั่งจ่ายที่เกี่ยวกับอุบัติเหตุรถยนต์เป็นพื้นที่ที่ยอมรับดุลพินิจเชิงวิชาชีพของแพทย์อย่างกว้างขวาง แต่ดุลพินิจนั้นได้รับความคุ้มครองภายใต้เงื่อนไขความจำเป็นทางการแพทย์เชิงวัตถุวิสัยและเวชระเบียนที่ครบถ้วนเท่านั้น วิธีป้องกันความเสี่ยงฉ้อโกงประกันที่ได้ผลที่สุดสำหรับสถานพยาบาล ไม่ใช่การรับมือหลังการสอบสวน แต่คือการสร้างระบบการสั่งจ่ายและระบบควบคุมภายในที่สอดคล้องกับกฎหมายและเกณฑ์การรักษามาตั้งแต่ต้น การสอบสวนครั้งนี้เป็นทั้งคำเตือนให้สถานพยาบาลตรวจสอบความชอบด้วยกฎหมายของการเบิกประกันอีกครั้ง และเป็นโอกาสตระหนักถึงความสำคัญของระบบ compliance ที่ครอบคลุมทั้งกฎหมายการแพทย์และกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับประกัน

ผู้สื่อข่าว อี ดงโอ (canon35@mt.co.kr)

[ดูบทความฉบับเต็ม]
อุบัติเหตุรถยนต์ที่ลุกลามถึงการตรวจค้น···ความเสี่ยงฉ้อโกงประกันที่โรงพยาบาลใหญ่ต้องตรวจสอบคืออะไร (ไปที่ลิงก์)