Tai nạn xe cộ lan thành khám xét thu giữ… Rủi ro gian lận bảo hiểm mà các bệnh viện lớn cần rà soát là gì?

-Chuyên mục pháp lý của Luật sư Kim Kyung-hwan, Công ty luật (hữu hạn) Daeryun

Gần đây, một cơ sở y tế lớn đã bị cảnh sát khám xét thu giữ vì nghi vấn yêu cầu bất chính chi phí điều trị bảo hiểm xe cơ giới của bệnh nhân tai nạn giao thông. Đây là vụ việc điều tra vẫn đang tiến hành, quan hệ sự thật cụ thể và trách nhiệm pháp lý chưa được xác định, nhưng vụ việc này một lần nữa xác nhận rằng việc điều trị bảo hiểm xe cơ giới có thể vượt qua vấn đề yêu cầu bảo hiểm đơn thuần để lan thành vụ án hình sự. Đặc biệt, cơ sở y tế là lĩnh vực áp dụng đồng thời không chỉ Luật Y tế mà còn Luật Đặc biệt về Phòng chống Gian lận Bảo hiểm, Luật Bảo đảm Bồi thường Thiệt hại Xe cơ giới, Tiêu chuẩn về Phí điều trị bảo hiểm xe cơ giới, nên giám đốc bệnh viện và người thực hiện nghiệp vụ yêu cầu bảo hiểm cần hiểu chính xác các tiêu chuẩn pháp lý liên quan.

Điều 8 Luật Đặc biệt về Phòng chống Gian lận Bảo hiểm quy định hành vi lừa dối người bảo hiểm về sự phát sinh, nguyên nhân hoặc nội dung của sự cố bảo hiểm để chiếm đoạt tiền bảo hiểm hoặc để người thứ ba chiếm đoạt tiền bảo hiểm là gian lận bảo hiểm, và điều này cũng không ngoại lệ với tổ chức. Tuy nhiên, việc điều tra gian lận bảo hiểm đối với cơ sở y tế không thành lập chỉ vì lý do 'lượng kê đơn nhiều'. Thêm vào đó, việc điều trị bảo hiểm xe cơ giới tuy được công ty bảo hiểm chi trả chi phí điều trị theo Điều 15 Luật Bảo đảm Bồi thường Thiệt hại Xe cơ giới, nhưng không phải công nhận vô hạn quyền tự quyết điều trị của người hành nghề y. 'Tiêu chuẩn về Phí điều trị bảo hiểm xe cơ giới' của Bộ Đất đai, Cơ sở hạ tầng và Giao thông cũng lấy tiền đề rằng người hành nghề y phải thực hiện điều trị và kê đơn cần thiết theo triệu chứng và bệnh trạng của bệnh nhân.

Đặc biệt, việc kê đơn thuốc Đông y, châm dược, liệu pháp nắn chỉnh (chuna) thực hiện cho bệnh nhân tai nạn giao thông là lĩnh vực được tôn trọng phán đoán chuyên môn của người hành nghề y, nhưng phán đoán đó cũng phải có thể chứng minh bằng hồ sơ điều trị và căn cứ y học. Nếu cùng một triệu chứng mà kê đơn rập khuôn lặp đi lặp lại, hoặc lý do kê đơn không được ghi cụ thể vào hồ sơ điều trị, thì bản thân tính hợp lý của yêu cầu tiền bảo hiểm có thể trở thành đối tượng điều tra.

Trên thực tế, trong các vụ gian lận bảo hiểm, tài liệu mà cơ quan điều tra thu thập đầu tiên cũng là hồ sơ điều trị. Điều 22 Luật Y tế đặt nghĩa vụ cho người hành nghề y phải lập và lưu giữ hồ sơ điều trị đúng sự thật, và trong thủ tục hình sự, hồ sơ điều trị này trở thành chứng cứ cốt lõi chứng minh tính hợp pháp và sự cần thiết y học của việc kê đơn. Khi khám xét thu giữ tiến hành, không ít trường hợp phân tích cả EMR, đơn thuốc, hồ sơ điều dưỡng, tài liệu hình ảnh, lịch sử yêu cầu bảo hiểm xe cơ giới, nhật ký ghi hồ sơ y tế điện tử. Đặc biệt, việc một kê đơn cụ thể có lặp lại theo cùng một mô thức với mọi bệnh nhân hay không, hồ sơ điều trị và nội dung yêu cầu bảo hiểm có khớp nhau không, có tình huống nào bệnh viện quản lý, chỉ đạo việc kê đơn hay yêu cầu bảo hiểm một cách đồng loạt hay không đều trở thành đối tượng điều tra chính.

Điều mà người liên quan của bệnh viện lớn đặc biệt cần lưu ý là trách nhiệm trong vụ gian lận bảo hiểm không chỉ giới hạn ở cá nhân người hành nghề y. Nếu tại một khoa điều trị hoặc bộ phận yêu cầu bảo hiểm cụ thể, cùng một cách thức yêu cầu lặp lại trong thời gian dài, và xác nhận được tình huống bệnh viện quản lý hay làm ngơ điều này, thì khó loại trừ khả năng phạm vi điều tra mở rộng đến cả ban điều hành cơ sở y tế. Thêm vào đó, nếu là cơ sở y tế có tỷ trọng bệnh nhân bảo hiểm xe cơ giới cao thì việc trang bị hệ thống tuân thủ như △đào tạo định kỳ về tiêu chuẩn phí điều trị bảo hiểm xe cơ giới △kiểm tra nội bộ về tính hợp lý của kê đơn △thủ tục rà soát trước khi yêu cầu bảo hiểm △chuẩn hóa tiêu chuẩn lập hồ sơ điều trị là điều thiết yếu.

Việc điều trị và kê đơn liên quan đến tai nạn xe cộ là lĩnh vực được công nhận rộng rãi quyền tự quyết chuyên môn của người hành nghề y. Tuy nhiên, quyền tự quyết đó chỉ được bảo vệ với tiền đề là sự cần thiết y học khách quan và hồ sơ điều trị đầy đủ. Cách hiệu quả nhất để cơ sở y tế phòng ngừa rủi ro gian lận bảo hiểm không phải là ứng phó sau khi bị điều tra, mà là xây dựng hệ thống kê đơn và hệ thống kiểm soát nội bộ phù hợp với pháp luật và tiêu chuẩn điều trị ngay từ ngày thường. Cần nhận thức rằng các cuộc điều tra gần đây vừa là lời cảnh báo yêu cầu cơ sở y tế rà soát lại tính hợp pháp của việc yêu cầu bảo hiểm, vừa là dịp thức tỉnh về tầm quan trọng của hệ thống tuân thủ bao trùm cả Luật Y tế lẫn các pháp luật liên quan đến bảo hiểm.

Phóng viên Lee Dong-oh (canon35@mt.co.kr)

[Xem toàn bộ bài viết]
Tai nạn xe cộ lan thành khám xét thu giữ… Rủi ro gian lận bảo hiểm mà các bệnh viện lớn cần rà soát là gì? (Đi đến)