[مساهمة] خطر استرداد مزايا الرعاية التمريضية، "العدو الخفي" يهز إدارة المستشفى

1. مقدمة

لقد أصبحت الآن مسألة استرداد مزايا الرعاية التمريضية والمطالبات غير العادلة من المخاطر الإدارية الأساسية التي يجب على جميع المديرين الانتباه إليها، بغض النظر عن حجم المؤسسات الطبية مثل العيادات والمستشفيات ومستشفيات التمريض. الحالات التي تؤدي فيها المطالبات غير الصحيحة بسبب أخطاء أو أخطاء عملية بسيطة إلى استرداد عشرات الملايين من الوون إلى مئات الملايين من الوون، وإذا تكررت، تتصاعد إلى تعليق الأعمال أو التحقيق الجنائي، فهي تحدث بشكل مطرد. على وجه الخصوص، في الآونة الأخيرة، مع استخدام سجلات السجلات الطبية الإلكترونية، ومقاطع فيديو الدوائر التلفزيونية المغلقة، وأنماط الفوترة، وتكنولوجيا الكشف عن الحالات الشاذة القائمة على الذكاء الاصطناعي في عمليات القمع، أصبحت عملية التسجيل والفوترة اليومية في المستشفى مكشوفة أثناء عملية التحقيق.

2. خصائص ونظام إنفاذ استرداد مستحقات الرعاية التمريضية

الميزة الأكثر أهمية لاسترداد مزايا الرعاية التمريضية هي أنه يتم استردادها بغض النظر عما إذا كان ذلك متعمدًا أم لا. في العيادات، تكون السجلات المفقودة شائعة أثناء العلاج في العيادات الخارجية المزدحمة، وعلى مستوى المستشفى، حيث تتم مشاركة السجلات بين العديد من الأطباء والممرضات والمعالجين، فمن المرجح أن يختلف التوقيت والمحتوى. في مستشفيات التمريض، من السهل على الإدارة أن تتراكم لأن مستوى التمريض ومعايير التوظيف تختلف كل يوم. بسبب هذه الخصائص الهيكلية، فإن حالات المطالبة بالبنود غير المغطاة كمزايا، والتسجيل اللاحق لإجراءات السجلات الطبية الإلكترونية، والمبالغة في الفواتير مقارنة بتنفيذ العلاج الطبيعي والعلاج اليدوي، وعدم الامتثال لمعايير رسوم الاستشفاء شائعة في جميع المؤسسات بغض النظر عن حجمها.

تنطبق نفس إجراءات التنفيذ. تقوم خدمة مراجعة وتقييم التأمين الصحي بتحليل سجلات السجلات الطبية الإلكترونية، ووقت المراجعة، وشخص الإدخال، وكاميرات المراقبة، مع التركيز على ما إذا كانت السجلات الطبية والمطالبات متطابقة. تحدد المؤسسة الوطنية للتأمين الصحي المبالغ المستردة على أساس المطالبات لعدة سنوات، وتفرض وزارة الصحة والرعاية الاجتماعية تعليق الأعمال أو الغرامات. إذا كان المبلغ كبيرًا أو متكررًا، فقد يتوسع إلى تحقيق جنائي يتعلق بانتهاكات القانون الطبي أو الاحتيال في التأمين. وفي هذا الاتجاه، لا يؤثر حجم المؤسسة الطبية على شدة القمع.

3. حالات الكشف الرئيسية حسب نوع المؤسسة وأسباب زيادة مخاطر التعافي

تختلف النقاط ذات الخطورة العالية للاكتشاف لكل نوع من المؤسسات. على مستوى العيادة، تعد السجلات المفقودة، والخلط بين عدم التغطية والمنفعة، والتناقضات في تنفيذ العلاج اليدوي والطبيعي هي الأكثر شيوعًا. على مستوى المستشفى، تتمثل المشاكل الرئيسية في الأخطاء في حساب درجات التمريض، والاختلافات في أوقات التسجيل لعدة موظفين، وعدم الاتساق في معايير إدارة الوثائق بين الأقسام الطبية. وفي مستشفيات التمريض، تتراكم المخاطر الهيكلية، مثل عدم تلبية معايير التوظيف، وانتهاك معايير العلاج في المستشفى على المدى الطويل، وتعديل درجات التقييم الوظيفي. ومع ذلك، على الرغم من اختلاف خصائص كل نوع، إلا أن النتائج كلها واحدة. ينطبق التعافي وتعليق الأعمال والمخاطر الجنائية بالتساوي على جميع المؤسسات.

وبالنظر إلى الحالات الفعلية، يصبح الخطر أكثر وضوحا. تم إخطار الطبيب الذي كان مشغولًا بكتابة السجلات بعد العمل بسبب انشغاله بالعلاج في العيادات الخارجية باسترداد مئات الملايين من الوون عندما تم الكشف عن مئات سجلات ما بعد الوفاة في نمط سجل السجلات الطبية الإلكترونية. على مستوى المستشفى، استمروا في دفع تكاليف العلاج اليدوي 1:1، ولكن تم إيقافهم عن العمل بعد أن تم القبض عليهم في لقطات كاميرات المراقبة لتناوب عدة مرضى. كانت هناك حالة في أحد مستشفيات التمريض حيث تم فرض مئات الملايين من الوون على شكل مبالغ مستردة وغرامات في نفس الوقت بسبب تراكم المطالبات لنفس مستوى التمريض حتى في الأيام التي كانت فيها وظيفة ممرضة شاغرة. بالإضافة إلى ذلك، كانت هناك عيادات تلقت إشعارًا باسترداد عشرات الملايين من الوون بسبب إدخال غير صحيح من قبل وكالة إعداد الفواتير، وفي هذه الحالة، تم نقل المسؤولية إلى المؤسسة الطبية التي قدمت المطالبة.

والسبب وراء تزايد مخاطر الخلاص بهذه السرعة واضح. أولاً، تم إنشاء نظام دقيق للقمع حيث يقوم الذكاء الاصطناعي بمقارنة المطالبات والسجلات وكاميرات المراقبة والسجلات تلقائيًا. ثانياً، هناك عامل هيكلي يعزز الحملة على المطالبات غير العادلة بسبب الضغوط المالية على التأمين الصحي. وثالثا، أصبح من الأسهل تأمين الأدلة الرقمية، مما يسمح لوكالات التحقيق بإعادة بناء العمليات العملية للمؤسسات الطبية في الوقت الحقيقي تقريبا. رابعاً، مع انتشار فكرة أن "المطالبات غير العادلة = الاحتيال في مجال التأمين"، يتزايد عدد القضايا التي تتحول إلى قضايا جنائية.

4. وضع إستراتيجيات الاستجابة وأنظمة الوقاية للمؤسسات الطبية

في النهاية، يجب على العيادات والمستشفيات ومستشفيات التمريض أن تدرك مخاطر فوائد الرعاية التمريضية باعتبارها "مشكلة في نظام الإدارة" وليس مجرد خطأ إداري بسيط. من الضروري إنشاء نظام داخلي للتحقق من تطابق السجلات والمطالبات، وتعزيز مراجعة السجلات الطبية الإلكترونية ونظام إدارة السجلات، وإدارة أدلة الدوائر التلفزيونية المغلقة، وتدريب موظفي المطالبات، وإدخال نظام التدقيق المسبق. على وجه الخصوص، في اللحظة التي يتم فيها إخطارك بإجراء تحقيق، تصبح سرعة الاستجابة ووضع استراتيجية أولية من العوامل الرئيسية في تحديد نطاق التعافي ومستوى التصرف.

يعد استرداد فوائد الرعاية التمريضية خطرًا يتجاوز العبء المالي البسيط ويؤثر بشكل مباشر على استقرار إدارة العيادات، والإدارة التنظيمية للمؤسسات الطبية على مستوى المستشفى، والهيكل التشغيلي الشامل طويل المدى لمستشفيات التمريض. ومع ذلك، يمكن الوقاية من معظم المخاطر بشكل كامل طالما أن إدارة السجلات الطبية، ودقة الفواتير، وأنظمة الرقابة الداخلية موجودة. إن المطالبات غير العادلة ليست مشكلة تنشأ بين عشية وضحاها، ولكنها ببساطة مسألة فجوات إدارية متراكمة في غياب المعايير والأنظمة التي يتم الكشف عنها في وقت محدد.

5. الاستنتاج

والآن بعد أن أصبحت الحدود بين الطب والقانون أكثر تفصيلا، يحتاج كل المديرين، بغض النظر عن نوع وحجم المؤسسة الطبية، إلى النظر إلى المخاطر المترتبة على فوائد الرعاية التمريضية باعتبارها "مخاطر إدارية يجب إدارتها بشكل استباقي". ومن خلال الإعداد المنهجي، سوف تتمكن المؤسسات الطبية من تأمين الاستقرار من التعافي، والتخلص من المخاطر، والمخاطر الجنائية والاستمرار في العمل بشكل أكثر استدامة.

[عرض المقال كاملاً]
[مساهمة] خطر استرداد مزايا الرعاية التمريضية، "عدو غير مرئي" يهز إدارة المستشفى (اختصار)