[Contribución] El riesgo de recuperación de las prestaciones de atención de enfermería, un “enemigo invisible” que sacude la gestión hospitalaria

1. Introducción

La cuestión de la recuperación de los beneficios de atención de enfermería y las reclamaciones injustas se ha convertido ahora en un riesgo de gestión central al que todos los directores deben prestar atención, independientemente del tamaño de las instituciones médicas como clínicas, hospitales y hospitales de enfermería. Constantemente se producen casos en los que reclamaciones incorrectas debido a simples errores prácticos o equivocaciones conducen a la recuperación de decenas de millones de wones a cientos de millones de wones y, si se repiten, derivan en la suspensión del negocio o en una investigación penal. En particular, recientemente, a medida que se han utilizado registros de EMR, videos de CCTV, patrones de facturación y tecnología de detección de anomalías basada en inteligencia artificial para tomar medidas enérgicas, el proceso diario de grabación y facturación del hospital ha quedado expuesto durante el proceso de investigación.

2. Características y régimen de ejecución del cobro de las prestaciones por cuidados de enfermería

La característica más importante de la recuperación de las prestaciones por cuidados de enfermería es que se recuperan independientemente de si fue intencionada o no. En las clínicas, la falta de registros es común durante el ajetreado tratamiento ambulatorio y, a nivel hospitalario, como los registros se comparten entre varios médicos, enfermeras y terapeutas, es probable que el momento y el contenido difieran. En los hospitales de enfermería, es fácil para la dirección acumular, ya que el nivel de enfermería y los estándares de personal son diferentes cada día. Debido a estas características estructurales, los casos de reclamación de artículos no cubiertos como beneficios, registro posterior de rutinas de EMR, sobrefacturación en comparación con la implementación de fisioterapia y terapia manual, e incumplimiento de los estándares de tarifas de hospitalización son comunes en todas las instituciones independientemente de su tamaño.

Se aplican los mismos procedimientos de ejecución. El Servicio de Evaluación y Revisión de Seguros Médicos analiza los registros de EMR, el tiempo de revisión, la persona que ingresa y el CCTV, enfocándose en si los registros médicos y los reclamos coinciden. La Corporación Nacional de Seguro Médico determina los reembolsos basándose en reclamaciones de varios años, y el Ministerio de Salud y Bienestar impone suspensiones de negocios o multas. Si la cantidad es grande o repetida, puede expandirse a una investigación criminal relacionada con violaciones de las leyes médicas o fraude de seguros. En esta tendencia, el tamaño de la institución médica no afecta la intensidad de la represión.

3. Principales casos detectados por tipo de institución y causas de mayor riesgo de recuperación

Los puntos con alto riesgo de detección son diferentes para cada tipo de institución. A nivel clínico, los registros faltantes, la combinación de no cobertura y beneficio, y las discrepancias en la implementación de la terapia manual y física son los más comunes. A nivel hospitalario, los principales problemas son los errores en el cálculo de las calificaciones de enfermería, las diferencias en los tiempos de registro de varios miembros del personal y las inconsistencias en los estándares de gestión de documentos entre departamentos médicos. En los hospitales de enfermería se acumulan riesgos estructurales, como no cumplir con los estándares de dotación de personal, violar los estándares de hospitalización a largo plazo y ajustar los puntajes de las evaluaciones funcionales. Sin embargo, aunque las características de cada tipo son diferentes, los resultados son todos iguales. La recuperación, la suspensión de negocios y los riesgos penales se aplican por igual a todas las instituciones.

Al observar los casos reales, el peligro se vuelve más claro. Un médico que estaba ocupado escribiendo registros después del trabajo debido a un tratamiento ambulatorio fue notificado de un reembolso de cientos de millones de wones cuando se revelaron cientos de registros post mortem en el patrón de registro EMR. A nivel hospitalario, continuaron facturando por terapia manual 1:1, pero fueron suspendidos del negocio después de ser captados en imágenes de CCTV por rotar a varios pacientes. Hubo un caso en un hospital de enfermería donde se impusieron cientos de millones de wones en reembolsos y multas al mismo tiempo debido a la acumulación de solicitudes para el mismo nivel de enfermería incluso en los días en que había una vacante de enfermería. Además, hubo clínicas que recibieron una notificación de reembolso de decenas de millones de wones debido a una entrada incorrecta por parte de la agencia de facturación y, en este caso, la responsabilidad se transfirió a la institución médica que realizó el reclamo.

La razón por la que el riesgo de rescate está aumentando tan rápidamente es clara. En primer lugar, se estableció un sistema de represión preciso en el que la IA compara automáticamente reclamaciones, registros, CCTV y registros. En segundo lugar, existe un factor estructural que refuerza la represión de las reclamaciones injustas debido a la presión financiera sobre los seguros de salud. En tercer lugar, resulta más fácil asegurar la evidencia digital, lo que permite a las agencias de investigación reconstruir los procesos prácticos de las instituciones médicas prácticamente en tiempo real. En cuarto lugar, a medida que se difunde la percepción de que “reclamaciones injustas = fraude de seguros”, aumenta el número de casos que se convierten en casos penales.

4. Establecimiento de estrategias de respuesta y sistemas de prevención para instituciones médicas.

Al final, todas las clínicas, hospitales y hospitales de enfermería deben reconocer el riesgo de las prestaciones de atención de enfermería como un "problema del sistema de gestión" y no como un simple error administrativo. Es esencial establecer un sistema interno para comprobar si los registros y las reclamaciones coinciden, fortalecer el sistema de gestión de registros y revisión de EMR, gestionar la evidencia de CCTV, capacitar al personal de reclamaciones e introducir un sistema de auditoría previa. En particular, en el momento en que se le notifica sobre una investigación, la velocidad de respuesta y el establecimiento de una estrategia inicial se convierten en factores clave para determinar el alcance de la recuperación y el nivel de disposición.

La recuperación de los beneficios de atención de enfermería es un riesgo que va más allá de una simple carga financiera e impacta directamente la estabilidad administrativa de las clínicas, la gestión organizacional de las instituciones médicas a nivel hospitalario y la estructura operativa general a largo plazo de los hospitales de enfermería. Sin embargo, la mayoría de los riesgos se pueden prevenir por completo siempre que existan sistemas de gestión de registros médicos, precisión de facturación y control interno. Las reclamaciones injustas no son un problema que surge de la noche a la mañana, sino que son simplemente una cuestión de lagunas de gestión acumuladas en ausencia de normas y sistemas que se revelan en un momento específico.

5. Conclusión

Ahora que los límites entre la medicina y el derecho se están volviendo más elaborados, todos los directores, independientemente del tipo y tamaño de la institución médica, deben ver el riesgo de los beneficios de atención de enfermería como un “riesgo de gestión que debe gestionarse de manera preventiva”. Con una preparación sistemática, las instituciones médicas podrán asegurar la estabilidad frente a los riesgos de recuperación, eliminación y criminalidad y continuar operando de manera más sostenible.

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