Denegación del pago del seguro por “tratamientos y procedimientos con láser”… Ley: “Se requiere cirugía si se manipula el cuerpo”

Reclamemos el coste del tratamiento con láser para los ‘nevos congénitos’… Compañía de seguros “Procedimiento sencillo sin incisión”
El tribunal dijo: "El láser elimina las lesiones destruyendo las células de melanina... Es prácticamente similar a la escisión".

El tribunal dictaminó que incluso si se trata de un procedimiento con láser en lugar de una operación quirúrgica, si tiene un efecto quirúrgico práctico, como extirpar una lesión, debe reconocerse como cirugía según los términos y condiciones.

Según la comunidad jurídica el día 5, la División de Asuntos Civiles 3-1 del Tribunal de Distrito de Suwon confirmó el fallo judicial original que falló a favor del demandante en el juicio de apelación de la demanda de reclamación de seguro presentada por A, una mujer de unos 40 años, contra la compañía de seguros el día 15 del mes pasado.

El Sr. A firmó un contrato de seguro en el que sus hijos, cuyo nacimiento está previsto para 2019, están asegurados. El contrato incluía una cláusula especial que preveía el pago de gastos quirúrgicos por deformidades congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas.

Al hijo del Sr. A, nacido al año siguiente, se le diagnosticó un nevo congénito no neoplásico y recibió tratamiento con láser en consecuencia. Inicialmente, la compañía de seguros pagó los costos del tratamiento, pero luego se negó a pagar los costos adicionales del tratamiento, lo que generó una disputa.

El Sr. A presentó una demanda contra la empresa, alegando que recibió un diagnóstico definitivo de un médico y cumplió con todos los requisitos para el pago del seguro, incluida la cirugía necesaria para el tratamiento.

Por otro lado, la compañía de seguros lo desmintió. Esto significa que el diagnóstico no puede considerarse confirmado basándose únicamente en estimaciones clínicas sin someterse a una biopsia. Además, se argumentó que el tratamiento con láser no está sujeto a pago según los términos y condiciones porque es un procedimiento no quirúrgico que implica manipulación como corte o resección del cuerpo.

El tribunal falló a favor del Sr. A. El tribunal explicó: “El médico responsable expresó su opinión de que el diagnóstico de la enfermedad se confirma principalmente mediante la observación clínica por parte de un especialista” y “El diagnóstico de la enfermedad debe considerarse confirmado”.

Respecto a la cuestión de si la cirugía era un problema o no, dijo: "Es poco probable que la enfermedad mejore de forma natural y puede afectar la vida social, por lo que el tratamiento es necesario. El procedimiento con láser utilizado en el tratamiento es un método para tratar las lesiones descomponiendo las células pigmentarias de melanina".

Añadió: “Esto puede verse como similar a la escisión en el sentido de que implica manipular el cuerpo vivo para eliminar la lesión, por lo que es una cirugía según lo estipulado en los términos y condiciones”.

La compañía aseguradora, insatisfecha con los resultados del primer juicio, apeló alegando que el caso no requería tratamiento, pero el tribunal de segunda instancia también dictó la misma sentencia.

El abogado Choi Han-sik de Bufete de abogados Daeryun, que representó al Sr. A, explicó: "Hubo una situación en la que la definición de cirugía en los términos y condiciones se limitaba a la amputación o escisión de un cuerpo vivo, pero pudimos obtener una decisión favorable al enfatizar que el tratamiento con láser en realidad tiene un efecto similar a la escisión".

Reportero Seohyun Lee sunshine@kyeonggi.com

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Rechazo del pago del seguro por 'tratamiento con láser, procedimiento'... Ley: “Se requiere cirugía si el cuerpo es manipulado” (atajo)