[La lupa jurídica]⑦ Reintegro del seguro de salud·sanción administrativa más severos… "La respuesta inicial decide la supervivencia del hospital"

El abogado Jang Se-chang: "Hay que ser prudente con el acta de verificación de hechos… La solicitud de suspensión de la ejecución también es clave"
Se necesita una estrategia que acredite la validez médica·discuta el abuso de la discrecionalidad

Recientemente, con el refuerzo del control·supervisión de las reclamaciones de prestaciones sanitarias por parte del Servicio Nacional del Seguro de Salud y de los órganos de investigación, aumenta la carga de sanciones administrativas para los hospitales geriátricos y las instituciones médicas. En consecuencia, una respuesta legal sistemática desde la fase de inspección in situ emerge como una variable importante para la gestión hospitalaria.

Jang Se-chang, abogado del bufete Daeryun, diagnosticó el día 6: "Con el refuerzo de los criterios de vigilancia e inspección de las reclamaciones de prestaciones sanitarias en aras del saneamiento financiero del seguro de salud, ha aumentado la posibilidad de que incluso instituciones médicas que atendieron con normalidad reciban cuantiosas resoluciones de reintegro de prestaciones por un simple error administrativo".

El abogado Jang señaló que la resolución de reintegro no se queda en el mero pago del importe reintegrado, sino que puede derivar en la imposición de multas, la suspensión de actividad y la denuncia penal, lo que puede acarrear consecuencias fatales para las instituciones médicas.

En esta situación, señaló como la respuesta más importante acreditar objetivamente la validez médica de la atención. Explicó que hay que justificar con claridad que no se trató de una reclamación indebida dolosa, sino de un simple error administrativo, y que también es necesario aprovechar activamente la jurisprudencia del Tribunal Supremo según la cual reintegrar la totalidad de las prestaciones incluso respecto a actos médicos que contribuyeron realmente al tratamiento del paciente puede constituir una desviación·abuso de la discrecionalidad.

En particular, señaló que la respuesta en la fase de inspección in situ es el factor clave que decide el rumbo del caso.

El abogado Jang afirmó: "La inspección in situ se realiza a menudo sin previo aviso, por lo que las instituciones médicas tienden a acobardarse psicológicamente", y "si durante la inspección se recibe la exigencia de redactar un acta de verificación de hechos, no se debe firmar sin un examen suficiente".

Añadió: "El acta de verificación de hechos se usa después como prueba importante en el contencioso-administrativo, por lo que no son pocos los casos en que se redacta confiando solo en la explicación del inspector, o en que un empleado consigna contenidos desfavorables excediendo el ámbito de sus funciones", y "si hay margen de disputa sobre los hechos, deben consignarse con prudencia solo los hechos objetivos".

También subrayó que, si ya se ha recibido la notificación de la resolución de reintegro, debe acompañarse el contencioso-administrativo con una solicitud de suspensión de la ejecución.

El abogado Jang explicó: "Como el contencioso-administrativo puede tardar años hasta la sentencia final, si no se admite la suspensión de la ejecución, la propia gestión hospitalaria puede volverse inviable por la retención del pago de prestaciones o el embargo de bienes", y "la suspensión de la ejecución, que detiene temporalmente la eficacia de la resolución, es el medio clave para que la institución médica mantenga su operación normal mientras continúa la disputa legal".

Añadió: "En los casos de reintegro del seguro de salud el resultado puede variar mucho según la respuesta inicial", y "es importante preparar la estrategia de respuesta, desde el inicio del caso, junto con un experto legal especializado en el ámbito médico·administrativo".

Reportera Jung Ye-jin yejin0311@inews24.com

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