Un accident de voiture qui a débouché sur une perquisition… quels sont les risques de fraude à l'assurance que les grands hôpitaux doivent contrôler ?

- Chronique juridique de Kim Kyung-hwan, avocat du cabinet (SARL) Daeryun

Récemment, un grand établissement de santé a fait l'objet d'une perquisition policière au motif qu'il aurait facturé de manière indue les frais de soins à l'assurance automobile de patients accidentés de la route. L'affaire est encore en cours d'enquête, les faits précis et les responsabilités juridiques ne sont pas établis, mais elle rappelle que les soins couverts par l'assurance automobile peuvent dépasser la simple question de facturation pour se muer en affaire pénale. En particulier, les établissements de santé étant un domaine où s'appliquent simultanément la loi médicale, la loi spéciale sur la prévention de la fraude à l'assurance, la loi sur la garantie des dommages causés par les véhicules automobiles et les critères des tarifs de soins de l'assurance automobile, le directeur d'hôpital et les responsables de la facturation doivent comprendre précisément les normes juridiques applicables.

L'article 8 de la loi spéciale sur la prévention de la fraude à l'assurance qualifie de fraude le fait de tromper l'assureur sur la survenance, la cause ou le contenu d'un sinistre pour obtenir des indemnités ou en faire obtenir à un tiers, et les établissements n'y font pas exception. Toutefois, l'enquête pour fraude à l'assurance visant un établissement de santé ne peut être fondée sur le seul motif que « le volume de prescriptions était élevé ». À cela s'ajoute que, si l'assureur prend en charge les frais de soins en vertu de l'article 15 de la loi sur la garantie des dommages causés par les véhicules automobiles, la latitude thérapeutique du praticien n'est pas pour autant illimitée. Les « critères des tarifs de soins de l'assurance automobile » du ministère du Territoire, des Infrastructures et des Transports posent eux aussi comme prémisse que le praticien doit dispenser les soins et prescriptions nécessaires en fonction des symptômes et de la pathologie du patient.

En particulier, les prescriptions de médecine coréenne, l'acupuncture pharmaceutique ou la thérapie Chuna dispensées aux patients accidentés relèvent du jugement professionnel du praticien, mais ce jugement doit lui aussi pouvoir être étayé par le dossier médical et des fondements médicaux. Si des prescriptions uniformes se répètent malgré des symptômes identiques, ou si le motif de la prescription n'est pas consigné concrètement dans le dossier médical, l'adéquation même de la demande d'indemnisation peut faire l'objet d'une enquête.

Dans les affaires de fraude à l'assurance, le premier élément que les enquêteurs recherchent est d'ailleurs le dossier médical. L'article 22 de la loi médicale impose au praticien de rédiger et de conserver fidèlement le dossier médical, et dans la procédure pénale, ce dossier devient la preuve clé de la légalité et de la nécessité médicale de la prescription. Lors d'une perquisition, il n'est pas rare que soient analysés conjointement le DME (dossier médical électronique), les ordonnances, les dossiers infirmiers, les documents d'imagerie, les relevés de facturation à l'assurance automobile, jusqu'aux journaux de connexion du dossier médical électronique. On examine notamment si une prescription déterminée s'est répétée de manière identique pour tous les patients, si le dossier médical concorde avec le contenu facturé à l'assurance, et s'il existe des indices d'une gestion ou d'une instruction uniforme des prescriptions ou de la facturation au sein de l'hôpital.

Les responsables des grands hôpitaux doivent surtout garder à l'esprit que la responsabilité dans une affaire de fraude à l'assurance ne se limite pas au praticien individuel. Si un même mode de facturation se répète durablement dans un service ou un département de facturation, et que des indices montrent que l'hôpital l'a géré ou toléré, il est difficile d'exclure que le périmètre de l'enquête s'étende jusqu'à la direction de l'établissement. À cela s'ajoute que, pour un établissement où la proportion de patients de l'assurance automobile est élevée, il est indispensable de se doter d'un système de conformité (compliance) : △ formation régulière sur les critères des tarifs de soins de l'assurance automobile, △ contrôle interne de l'adéquation des prescriptions, △ procédure d'examen préalable avant facturation à l'assurance, △ standardisation des critères de rédaction du dossier médical.

Les soins et prescriptions liés aux accidents de la route sont un domaine où la latitude professionnelle du praticien est largement reconnue. Mais cette latitude n'est protégée que sous réserve d'une nécessité médicale objective et d'un dossier médical rigoureux. Le moyen le plus efficace, pour un établissement de santé, de prévenir le risque de fraude à l'assurance n'est pas la réaction après enquête, mais la mise en place, au quotidien, d'un système de prescription et de contrôle interne conforme à la législation et aux critères de soins. Il faut prendre conscience que l'enquête récente est à la fois un avertissement enjoignant aux établissements de santé de réexaminer la légalité de leur facturation et une occasion de rappeler l'importance d'un système de conformité englobant la loi médicale et la législation relative à l'assurance.

Le journaliste Lee Dong-o (canon35@mt.co.kr)

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