[Analisis Yurisprudensi] Kewajiban penjelasan penanggung terhadap ketentuan klasifikasi berdasarkan lokasi primer

- Putusan Mahkamah Agung Korea Selatan Nomor 2025Da209662 tanggal 15 Mei 2025 -

1. Klausul klasifikasi berdasarkan lokasi asal dan kewajiban penjelasan

Kanker yang paling banyak terjadi di negara kita adalah kanker tiroid (data 2022). Kanker tiroid banyak yang bermetastasis ke organ atau jaringan lain. Untuk mencegah pembayaran 'uang pertanggungan diagnosis kanker umum' terpisah dari 'uang pertanggungan diagnosis kanker tiroid' bila terjadi kanker metastasis dari kanker tiroid, penanggung (perusahaan asuransi) mengatur dalam ketentuan perjanjian asuransi kanker apa yang disebut 'klausul klasifikasi berdasarkan lokasi asal', yang berbunyi 'dalam hal neoplasma ganas (kanker) sekunder dan pada lokasi yang tidak jelas, apabila neoplasma ganas (kanker) primer dapat dipastikan, klasifikasi dilakukan berdasarkan lokasi asal (lokasi yang pertama kali timbul)'. Artinya, bila kanker tiroid bermetastasis ke kelenjar getah bening, kanker tiroid dipandang sebagai kanker primer dan kanker metastasis kelenjar getah bening sebagai neoplasma ganas sekunder, sehingga hanya dibayarkan uang pertanggungan berdasarkan lokasi kanker tiroid dan tidak dibayarkan uang pertanggungan untuk kanker metastasis kelenjar getah bening.

Namun, mengenai apakah klausul klasifikasi berdasarkan lokasi asal ini termasuk hal penting perjanjian asuransi sehingga menjadi objek kewajiban penjelasan, telah lama terjadi perselisihan. Putusan Mahkamah Agung Korea Selatan terkait pokok sengketa ini hingga baru-baru ini belum ada, dan putusan pengadilan tingkat bawah terbelah kuat antara putusan yang menyatakannya sebagai objek kewajiban penjelasan dan putusan yang menyatakannya bukan objek.

2. Duduk perkara

Penggugat selaku penanggung dan tergugat selaku pemegang polis membuat perjanjian asuransi kanker pada 2013.

Perjanjian asuransi dalam perkara ini menetapkan pembayaran biaya diagnosis kanker sebesar 30 juta won saat diagnosis kanker dipastikan setelah tanggal mulai perlindungan, dan pembayaran biaya diagnosis kanker selain kanker bernilai kecil sebesar 40 juta won saat diagnosis kanker selain kanker bernilai kecil dipastikan setelah tanggal mulai perlindungan. Ketentuan khusus biaya diagnosis kanker dalam perjanjian asuransi perkara ini menetapkan klausul klasifikasi berdasarkan lokasi asal.

Pada 2023, tergugat didiagnosis kanker tiroid (kode penyakit C73) dan metastasis kelenjar getah bening (kode penyakit C77) di rumah sakit, lalu menjalani lobektomi tiroid dan diseksi kelenjar getah bening sentral. Tergugat menuntut kepada penggugat biaya diagnosis kanker berdasarkan standar kanker umum akibat metastasis kelenjar getah bening dari kanker tiroid.

Namun, penggugat mendalilkan bahwa 'klausul klasifikasi berdasarkan lokasi asal bersifat umum dan lazim dalam transaksi sehingga merupakan hal yang dapat diperkirakan pemegang polis dan karenanya bukan objek kewajiban penjelasan, sehingga penggugat tidak berkewajiban membayar uang pertanggungan sebesar 70 juta won akibat metastasis kelenjar getah bening (C77) kepada tergugat', dan mengajukan gugatan penegasan tidak adanya utang terhadap tergugat.

3. Penilaian tingkat pertama dan tingkat banding

Pengadilan tingkat pertama menyatakan, "① klausul klasifikasi berdasarkan lokasi asal dapat dikatakan bersifat umum dan lazim dalam transaksi, dan ② wajar memandang bahwa klausul klasifikasi berdasarkan lokasi asal merupakan klausul ketentuan yang cukup dapat diperkirakan pemegang polis meski tanpa penjelasan tersendiri. Oleh karena itu, tergugat tidak dapat mendalilkan pelanggaran kewajiban penjelasan penggugat atas standar klasifikasi perkara ini," dan mengabulkan tuntutan penggugat dengan menyatakan bahwa meski penggugat tidak menunaikan kewajiban penjelasan atas klausul klasifikasi berdasarkan lokasi asal kepada tergugat, kewajiban pembayaran uang pertanggungan penggugat kepada tergugat berdasarkan perjanjian asuransi perkara ini tidak ada. Atas hal itu tergugat mengajukan banding, tetapi pengadilan tingkat banding pun menolak banding tergugat dengan menyatakan bahwa penetapan fakta dan penilaian tingkat pertama diakui benar.

4. Penilaian Mahkamah Agung Korea Selatan

Mahkamah Agung Korea Selatan mengemukakan dua alasan berikut dan memandang bahwa dalam penilaian tingkat banding terdapat kesalahan yang memengaruhi putusan akibat kekeliruan memahami asas hukum mengenai kewajiban penjelasan ketentuan asuransi, lalu membatalkan putusan tingkat banding dan mengembalikan perkara ke pengadilan tingkat banding.

a. Klausul klasifikasi berdasarkan lokasi asal termasuk isi penting perjanjian asuransi

"Klausul klasifikasi berdasarkan lokasi asal berkenaan dengan apa yang dijadikan peristiwa yang diasuransikan dalam perjanjian asuransi, dan sebagai hal inti perjanjian asuransi yang secara nyata berkaitan langsung dengan ada tidaknya kewajiban pembayaran uang pertanggungan, lingkup perlindungan, atau jumlah pembayaran uang pertanggungan, hal itu dapat berpengaruh langsung dalam menentukan apakah perjanjian asuransi akan dibuat atau imbalannya, sehingga harus dipandang sebagai isi penting perjanjian asuransi perkara ini."

b. Pemegang polis dari kalangan awam tidak dapat memperkirakan bahwa kanker metastasis tidak dapat dijamin sebagai kanker

"Pada 'Lampiran 14' ketentuan perjanjian utama asuransi perkara ini, 'neoplasma ganas pada lokasi yang tidak jelas, sekunder, dan tidak terperinci dengan nomor klasifikasi C76~C80' dicantumkan sebagai salah satu kanker yang berdiri sendiri. Dengan demikian, bagi orang awam tampaknya tidak mudah memperkirakan, tanpa penjelasan penanggung mengenai klausul klasifikasi berdasarkan lokasi asal, bahwa 'apabila didiagnosis kanker sekunder yang bermetastasis dari kanker tiroid, kanker tersebut tidak dapat dijamin sebagai kanker berdasarkan klausul pengecualian kanker tiroid dan klausul klasifikasi berdasarkan lokasi asal'. Nyatanya, klausul klasifikasi berdasarkan lokasi asal diperkenalkan sesuai rencana perbaikan ketentuan asuransi yang disusun Badan Pengawas Keuangan Korea Selatan untuk menyelesaikan kesimpangsiuran dalam praktik pembayaran uang pertanggungan, yang timbul karena belum tegaknya standar klasifikasi untuk kasus metastasis ke lokasi lain dari apa yang disebut 'kanker bernilai kecil' seperti kanker tiroid. Bila digabungkan dengan isi ketentuan perjanjian asuransi perkara ini serta latar belakang diperkenalkannya klausul klasifikasi berdasarkan lokasi asal, sulit memandang bahwa klausul klasifikasi berdasarkan lokasi asal merupakan hal yang umum dan lazim dalam transaksi sehingga pemegang polis dapat cukup memperkirakannya meski tanpa penjelasan tersendiri."

5. Ulasan

Klausul klasifikasi berdasarkan lokasi asal mengakibatkan pasien kanker yang mengalami metastasis dari lokasi yang diakui sebagai kanker bernilai kecil ke lokasi yang diakui sebagai kanker umum, sesuai ketentuan khusus klasifikasi berdasarkan lokasi asal, mau tak mau hanya memperoleh ganti berupa uang pertanggungan kanker bernilai kecil berdasarkan lokasi asal, sehingga hal ini termasuk 'ketentuan pengurangan atau ketentuan pembebasan yang membatasi uang pertanggungan kanker umum'. Menurut klausul klasifikasi berdasarkan lokasi asal, seperti dalam perkara ini, untuk neoplasma ganas sekunder dan tidak terperinci, klasifikasi dilakukan berdasarkan tiroid sebagai lokasi tempat kanker pertama kali timbul sehingga biaya diagnosis kanker umum tidak dapat diterima, dan tidak dapat dipastikan bahwa tergugat akan tetap membuat masing-masing perjanjian asuransi perkara ini seandainya ia mendengar penjelasan mengenai ketentuan khusus tersebut. Oleh karena itu, klausul klasifikasi berdasarkan lokasi asal secara nyata termasuk standar yang menentukan apakah uang pertanggungan dibayarkan atau jumlahnya, sehingga termasuk isi penting perjanjian asuransi, dan klausul klasifikasi berdasarkan lokasi asal tidak dapat dipandang sekadar ketentuan penegasan mengenai definisi atau standar klasifikasi kanker. Karena pada perjanjian asuransi yang tidak memuat klausul klasifikasi berdasarkan lokasi asal belum tegak standar untuk mengklasifikasikan kanker yang bermetastasis dari tiroid ke lokasi lain seperti kelenjar getah bening sehingga timbul kesimpangsiuran mengenai pembayaran uang pertanggungan kanker umum, sekitar April 2011 Badan Pengawas Keuangan Korea Selatan mengeluarkan pedoman agar ketentuan asuransi diperbaiki sehingga untuk kanker metastasis yang lokasi asalnya dapat dipastikan, uang pertanggungan dibayarkan berdasarkan kanker asal, dan sesuai itu sebagian besar perusahaan asuransi mulai memasukkan klausul klasifikasi berdasarkan lokasi asal dalam ketentuan asuransi kanker. Dengan demikian, mengingat dahulu sering terjadi sengketa antara pemegang polis dan perusahaan asuransi mengenai apakah kanker yang bermetastasis dari tiroid ke lokasi lain termasuk kanker umum, dan klausul klasifikasi berdasarkan lokasi asal merupakan isi yang mempersempit lingkup pembayaran uang pertanggungan dengan menganggap kanker metastasis yang tanpa ketentuan khusus itu dapat diakui sebagai kanker umum sebagai kanker lokasi asal, maka tidak dapat dikatakan bahwa pengecualian dari kanker umum dengan mengklasifikasikan neoplasma ganas sekunder dan tidak terperinci berdasarkan lokasi asal merupakan hal yang telah diketahui pemegang polis saat membuat perjanjian asuransi perkara ini, atau hal yang umum dan lazim dalam transaksi sehingga cukup dapat diperkirakan meski tanpa penjelasan tersendiri, atau sekadar hal yang menjelaskan lebih lanjut standar penilaian medis. Justru karena dahulu kesimpangsiuran mengenai metode klasifikasi kanker metastasis begitu besar, harus dipandang bahwa kebutuhan untuk menjelaskan isinya secara konkret makin mendesak demi menghindari situasi pemegang polis membuat perjanjian asuransi tanpa mengetahui hal itu dan menerima kerugian yang tidak terduga.

Selain itu, klausul klasifikasi berdasarkan lokasi asal memuat istilah teknis dan lainnya sehingga isinya tidak sederhana, dan sulit diketahui tanpa penjelasan tersendiri bahwa meski terdapat neoplasma ganas di tiroid dan di lokasi lain selain tiroid, hal itu diperlakukan hanya sebagai kanker tiroid. Terlebih, apabila klausul perjanjian asuransi dapat ditafsirkan secara ambigu dan masing-masing tafsiran memiliki kewajaran sehingga arti ketentuan itu tidak jelas, harus ditafsirkan menguntungkan pelanggan (lihat Putusan Mahkamah Agung Korea Selatan Nomor 2008Da81633).

Mengingat isi di atas, wajar bahwa putusan objek menilai klausul klasifikasi berdasarkan lokasi asal termasuk isi penting perjanjian asuransi sehingga menjadi objek kewajiban penjelasan.

Hingga baru-baru ini belum ada putusan Mahkamah Agung Korea Selatan mengenai apakah klausul klasifikasi berdasarkan lokasi asal menjadi objek kewajiban penjelasan dan penilaian pengadilan tingkat bawah berbeda-beda, tetapi Mahkamah Agung Korea Selatan, diawali Putusan Nomor 2023Da250746 tanggal 13 Maret 2025, mengeluarkan berturut-turut Putusan Nomor 2022Da263813, 2023Da273633, 2023Da245058, dan putusan objek Nomor 2025Da209662, serta memperjelas bahwa klausul klasifikasi berdasarkan lokasi asal menjadi objek kewajiban penjelasan.

Putusan objek dipandang memiliki makna besar karena menyajikan standar penafsiran hukum yang seragam terkait pokok sengketa di atas. Selain itu, berkat putusan objek, sengketa mengenai apakah klausul klasifikasi berdasarkan lokasi asal menjadi objek kewajiban penjelasan diharapkan berkurang secara signifikan ke depan.

[Baca artikel selengkapnya]
[Ulasan Putusan] Kewajiban penjelasan penanggung atas klausul klasifikasi berdasarkan lokasi asal (kunjungi tautan)