Kecelakaan kendaraan yang meluas ke penggeledahan dan penyitaan...risiko penipuan asuransi yang harus diperiksa rumah sakit besar?

-Kolom hukum Pengacara Kim Kyung-hwan dari Firma Hukum Daeryun (Perseroan Terbatas)

Baru-baru ini, sebuah institusi medis besar menjalani penggeledahan dan penyitaan oleh polisi atas dugaan menagih secara tidak sah biaya pengobatan asuransi kendaraan bermotor pasien kecelakaan lalu lintas. Meskipun ini merupakan perkara yang masih dalam penyidikan sehingga fakta konkret dan tanggung jawab hukumnya belum dipastikan, perkara ini kembali menegaskan bahwa pengobatan asuransi kendaraan bermotor dapat berkembang menjadi perkara pidana, melampaui sekadar masalah klaim asuransi. Khususnya, karena institusi medis merupakan bidang yang diterapi tidak hanya oleh Undang-Undang Pelayanan Medis Korea Selatan, tetapi juga Undang-Undang Khusus Pencegahan Penipuan Asuransi Korea Selatan, Undang-Undang Jaminan Ganti Rugi Kerugian Kendaraan Bermotor Korea Selatan, dan standar tarif pengobatan asuransi kendaraan bermotor secara bersamaan, kepala rumah sakit dan pelaksana klaim asuransi perlu memahami dengan tepat standar hukum terkait.

Pasal 8 Undang-Undang Khusus Pencegahan Penipuan Asuransi Korea Selatan menetapkan sebagai penipuan asuransi perbuatan memperdaya penanggung mengenai terjadinya, penyebab, atau isi peristiwa asuransi untuk memperoleh uang pertanggungan atau membuat pihak ketiga memperolehnya, dan institusi pun tidak terkecuali. Namun, penyidikan penipuan asuransi terhadap institusi medis tidak terpenuhi hanya dengan alasan 'jumlah resepnya banyak'. Ditambah lagi, meskipun untuk pengobatan asuransi kendaraan bermotor perusahaan asuransi menanggung biaya pengobatan sesuai Pasal 15 Undang-Undang Jaminan Ganti Rugi Kerugian Kendaraan Bermotor Korea Selatan, hal itu tidak berarti diskresi pengobatan tenaga medis diakui tanpa batas. 'Standar tarif pengobatan asuransi kendaraan bermotor' dari Kementerian Pertanahan, Infrastruktur, dan Transportasi Korea pun berpijak pada asumsi bahwa tenaga medis harus melakukan pengobatan dan pemberian resep yang diperlukan sesuai gejala dan penyakit pasien.

Khususnya, pemberian resep obat herbal Korea, akupunktur farmasi (yakchim), dan terapi chuna yang diberikan kepada pasien kecelakaan lalu lintas merupakan bidang yang menghormati penilaian profesional tenaga medis, tetapi penilaian tersebut pun harus dapat dibuktikan dengan rekam medis dan dasar medis. Apabila resep yang seragam diberikan berulang meskipun gejalanya sama, atau alasan pemberian resep tidak dicatat secara konkret dalam rekam medis, kelayakan klaim uang pertanggungan itu sendiri dapat menjadi objek penyidikan.

Dalam perkara penipuan asuransi yang nyata, data yang pertama kali diamankan instansi penyidik pun adalah rekam medis. Pasal 22 Undang-Undang Pelayanan Medis Korea Selatan membebankan kewajiban kepada tenaga medis untuk menyusun dan menyimpan rekam medis sesuai fakta, dan dalam prosedur pidana rekam medis ini menjadi bukti inti yang membuktikan keabsahan dan kebutuhan medis dari resep. Ketika penggeledahan dan penyitaan berlangsung, tidak jarang EMR, resep, catatan keperawatan, data pencitraan, rincian klaim asuransi kendaraan bermotor, hingga log rekam medis elektronik turut dianalisis. Khususnya, yang menjadi objek penyidikan utama adalah apakah resep tertentu diulang dengan pola yang sama untuk semua pasien, apakah rekam medis dan isi klaim asuransi sesuai, serta apakah ada indikasi bahwa resep atau klaim dikelola dan diperintahkan secara seragam di internal rumah sakit.

Hal yang khususnya harus diperhatikan pihak rumah sakit besar adalah bahwa tanggung jawab perkara penipuan asuransi tidak terbatas pada tenaga medis secara individu. Apabila terkonfirmasi indikasi bahwa cara klaim yang sama diulang dalam waktu lama di departemen pengobatan atau bagian klaim asuransi tertentu, dan hal itu dikelola atau dibiarkan pada tingkat rumah sakit, sulit menutup kemungkinan cakupan penyidikan meluas hingga ke jajaran pengelola institusi medis. Ditambah lagi, bagi institusi medis dengan proporsi pasien asuransi kendaraan bermotor yang tinggi, membangun sistem kepatuhan menjadi hal yang esensial, seperti △pelatihan berkala mengenai standar tarif pengobatan asuransi kendaraan bermotor, △pemeriksaan internal atas kelayakan resep, △prosedur telaah awal sebelum klaim asuransi, dan △standardisasi tolok ukur penyusunan rekam medis.

Pengobatan dan pemberian resep terkait kecelakaan kendaraan merupakan bidang yang mengakui secara luas diskresi profesional tenaga medis. Namun, diskresi itu sepenuhnya dilindungi dengan berpijak pada kebutuhan medis yang objektif dan rekam medis yang cermat. Cara paling efektif bagi institusi medis untuk mencegah risiko penipuan asuransi bukanlah penanganan setelah penyidikan, melainkan membangun sistem pemberian resep dan sistem kendali internal yang sesuai dengan peraturan dan standar pengobatan sejak semula. Perlu disadari bahwa penyidikan belakangan ini menjadi peringatan bagi institusi medis untuk kembali memeriksa keabsahan klaim asuransi, sekaligus momentum yang menyadarkan akan pentingnya sistem kepatuhan yang mencakup Undang-Undang Pelayanan Medis dan peraturan terkait asuransi.

Wartawan Lee Dong-oh (canon35@mt.co.kr)

[Baca artikel selengkapnya]
Kecelakaan kendaraan yang berkembang menjadi penggeledahan dan penyitaan…apa risiko penipuan asuransi yang harus diperiksa rumah sakit besar? (kunjungi)