蔓延至搜查扣押的车辆事故……大型医院应排查的保险诈骗风险是什么？

-金京焕 法务法人（有限）大伦律师法律专栏

近期，一家大型医疗机构因涉嫌不当申报交通事故患者的汽车保险诊疗费而遭到警方搜查扣押。虽然该案件仍在侦查中，具体事实关系和法律责任尚未确定，但此次事件再次确认了汽车保险诊疗可能超越单纯的保险申报问题，进而演变为刑事案件。特别是医疗机构不仅适用《医疗法》，还同时适用《保险诈骗防止特别法》《汽车损害赔偿保障法》以及《关于汽车保险诊疗酬金的标准》，因此院长和保险申报实务人员需要准确理解相关法律标准。

《保险诈骗防止特别法》第8条将就保险事故的发生、原因或内容欺骗保险人从而取得保险金或使第三人取得保险金的行为规定为保险诈骗，机构也不例外。不过，针对医疗机构的保险诈骗侦查，仅凭"处方量大"这一理由并不成立。此外，汽车保险诊疗依据《汽车损害赔偿保障法》第15条由保险公司负担诊疗费，但这并不意味着无限制地认可医疗人员的诊疗裁量。国土交通部的《关于汽车保险诊疗酬金的标准》也以医疗人员应根据患者的症状和伤病进行必要的诊疗和处方为前提。

特别是对交通事故患者施行的中药处方、药针、推拿疗法等，虽是尊重医疗人员专业判断的领域，但该判断也必须能够以诊疗记录和医学依据加以证明。如果在症状相同的情况下反复进行千篇一律的处方，或处方理由未在诊疗记录簿中具体记载，那么保险金申报的适当性本身就可能成为侦查对象。

实际上，在保险诈骗案件中，侦查机关最先获取的资料也是诊疗记录。《医疗法》第22条对医疗人员课以如实制作、保存诊疗记录簿的义务，在刑事程序中，这些诊疗记录成为证明处方合法性和医学必要性的核心证据。一旦进行搜查扣押，EMR、处方笺、护理记录、影像资料、汽车保险申报明细、电子病历日志记录一并被分析的情形也不在少数。特别是特定处方是否对所有患者以相同模式反复进行、诊疗记录与保险申报内容是否一致、医院内部是否存在一律管理或指示处方及申报的情形，都会成为主要侦查对象。

大型医院相关人士尤其需要注意的一点是，保险诈骗案件的责任并不仅限于医疗人员个人。如果确认特定诊疗科或保险申报部门长期反复采用相同的申报方式，且院方对此进行管理或默许，那么侦查范围扩大至医疗机构管理层的可能性也难以排除。此外，汽车保险患者比重较高的医疗机构，构建合规体系将是必不可少的，包括△对汽车保险诊疗酬金标准的定期培训 △对处方适当性的内部排查 △保险申报前的事前审查程序 △诊疗记录制作标准的规范化等。

与车辆事故相关的诊疗和处方，是广泛认可医疗人员专业裁量的领域。然而，该裁量终究是以客观的医学必要性和翔实的诊疗记录为前提而受到保护。医疗机构预防保险诈骗风险最有效的方法，并非侦查之后的应对，而是平时就构建符合法令和诊疗标准的处方体系及内部控制系统。应当认识到，近期的侦查既是对医疗机构重新排查保险申报合法性的警告，也是唤起对贯通《医疗法》和保险相关法令的合规体系重要性的契机。

李东五 记者 (canon35@mt.co.kr)

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