[คำอธิบายกฎหมายกรณี] ภาระหน้าที่ของผู้ประกันตนในการอธิบายข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามไซต์หลัก
คำตัดสินของศาลฎีกาที่ 2025Da209662 วันที่ 15 พฤษภาคม 2025 - 1. ข้อกำหนดในการจำแนกประเภทและภาระหน้าที่ในการอธิบายตามไซต์หลัก มะเร็งที่พบบ่อยที่สุดในเกาหลีคือมะเร็งต่อมไทรอยด์ (ณ ปี 2022) มะเร็งต่อมไทรอยด์มักแพร่กระจายไปยังอวัยวะหรือเนื้อเยื่ออื่น เพื่อป้องกันไม่ให้บริษัทประกันภัย (บริษัทประกันภัย) จ่ายเงิน 'เงินประกันการวินิจฉัยมะเร็งทั่วไป' แยกต่างหากจาก 'เงินประกันการวินิจฉัยโรคมะเร็งต่อมไทรอยด์' เมื่อมะเร็งระยะลุกลามของมะเร็งต่อมไทรอยด์เกิดขึ้นกับผู้ถือกรมธรรม์ สิ่งที่เรียกว่า 'ข้อกำหนดการจำแนกตามไซต์หลัก' ถูกกำหนดไว้ในข้อกำหนดและเงื่อนไขของสัญญาประกันภัยมะเร็ง ซึ่งระบุว่า 'ในกรณีของเนื้องอกมะเร็งที่ตำแหน่งทุติยภูมิและไม่ระบุรายละเอียด (มะเร็ง) หากเป็นเนื้องอกมะเร็งปฐมภูมิ (มะเร็ง) ได้รับการยืนยันแล้ว การจำแนกประเภทขึ้นอยู่กับตำแหน่งหลัก (ตำแหน่งที่เกิดครั้งแรก)' กล่าวอีกนัยหนึ่ง เมื่อมะเร็งต่อมไทรอยด์ได้แพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง มะเร็งต่อมไทรอยด์จะถือเป็นมะเร็งปฐมภูมิ และมะเร็งที่แพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองจะถือเป็นเนื้องอกมะเร็งทุติยภูมิ กำหนดว่าจะมีการจ่ายเงินประกันตามตำแหน่งมะเร็งต่อมไทรอยด์เท่านั้น และจะไม่มีการจ่ายเงินประกันสำหรับมะเร็งระยะลุกลามของต่อมน้ำเหลือง อย่างไรก็ตาม มีข้อพิพาทมายาวนานว่าข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามสถานที่หลักสอดคล้องกับเรื่องสำคัญของสัญญาประกันภัยหรือไม่ และอยู่ภายใต้ภาระผูกพันที่ต้องอธิบาย จนกระทั่งเมื่อไม่นานมานี้ ศาลฎีกาไม่มีแบบอย่างในประเด็นนี้ จนกระทั่งเมื่อไม่นานมานี้ และมีข้อขัดแย้งกันอย่างรุนแรงระหว่างศาลชั้นต้นแบบอย่างซึ่งถือว่าหน้าที่ในการอธิบายเป็นเรื่องของและผู้ที่ไม่ได้อธิบาย 2. ในความเป็นจริง โจทก์ บริษัทประกันภัย และจำเลย ซึ่งเป็นผู้ถือกรมธรรม์ได้ลงนามในสัญญาประกันมะเร็งในปี 2013 สัญญาประกันภัยในกรณีนี้กำหนดว่าจะมีการจ่ายค่าธรรมเนียมการวินิจฉัยโรคมะเร็งจำนวน 30 ล้านวอน เมื่อการวินิจฉัยโรคมะเร็งได้รับการยืนยันหลังจากวันที่เริ่มต้นความคุ้มครอง และจะมีการจ่ายค่าธรรมเนียมการวินิจฉัยโรคมะเร็งนอกเหนือจากมะเร็งระดับเล็กน้อยจำนวน 40 ล้านวอน หากการวินิจฉัยโรคมะเร็งนอกเหนือจากมะเร็งระดับเล็กน้อยได้รับการยืนยันหลังจากวันที่เริ่มต้นความคุ้มครอง ข้อกำหนดและเงื่อนไขพิเศษสำหรับค่าใช้จ่ายในการวินิจฉัยโรคมะเร็งในสัญญาประกันภัยในกรณีนี้จะกำหนดข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามสถานที่หลัก จำเลยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งต่อมไทรอยด์ (รหัสโรค C73) และการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลือง (รหัสโรค C77) ที่โรงพยาบาลในปี 2566 และได้รับการผ่าตัดกลีบต่อมไทรอยด์และผ่าต่อมน้ำเหลืองส่วนกลาง จำเลยเรียกเก็บค่าธรรมเนียมการวินิจฉัยโรคมะเร็งแก่โจทก์โดยคิดจากมะเร็งทั่วไปเนื่องจากการแพร่กระจายของมะเร็งต่อมน้ำเหลืองไปยังต่อมน้ำเหลือง อย่างไรก็ตาม โจทก์ได้ยื่นฟ้องจำเลยเพื่อยืนยันการไม่มีหนี้ โดยอ้างว่า 'ข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามไซต์หลักเป็นเรื่องทั่วไปและเป็นเรื่องปกติในการทำธุรกรรม และเป็นสิ่งที่ผู้ถือกรมธรรม์สามารถคาดหวังได้ ดังนั้นจึงไม่มีภาระผูกพันในการอธิบาย ดังนั้นโจทก์ไม่มีภาระผูกพันในการจ่ายเงินประกันให้จำเลย 70 ล้านวอน เนื่องจากการแพร่กระจายของต่อมน้ำเหลือง (C77)' การตัดสินของการพิจารณาคดีครั้งแรกและการพิจารณาคดีเดิม การพิจารณาคดีครั้งแรกกล่าวว่า "1 ประโยคการจำแนกประเภทตามไซต์หลักอาจกล่าวได้ว่าเป็นเรื่องปกติในการทำธุรกรรม และ 2) มีความสมเหตุสมผลที่จะดูคำสั่งการจำแนกประเภทตามไซต์หลักเป็นข้อกำหนดและเงื่อนไขที่ผู้ถือกรมธรรม์สามารถคาดการณ์ได้อย่างเต็มที่แม้ว่าจะไม่มีคำอธิบายแยกต่างหาก ดังนั้น จำเลยจึงไม่สามารถเรียกร้องการละเมิดภาระผูกพันของโจทก์ในการอธิบายมาตรฐานการจำแนกประเภทในกรณีนี้" และโจทก์ไม่ได้ปฏิบัติตามภาระผูกพันในการอธิบายการจำแนกประเภท มาตราตามสถานที่หลักแก่จำเลย แม้จะไม่เป็นเช่นนั้นก็ตามโจทก์ก็รับคำเรียกร้องโดยระบุว่าไม่มีภาระผูกพันในการชำระค่าประกันของโจทก์ต่อจำเลยตามสัญญาประกันภัยในกรณีนี้ จำเลยอุทธรณ์ แต่ศาลชั้นต้นก็ยกคำอุทธรณ์ของจำเลยด้วย โดยกล่าวว่าการพิจารณาคดีครั้งแรกพบว่าข้อเท็จจริงและการตัดสินมีความยุติธรรม4. คำพิพากษาศาลฎีกา ศาลฎีกาเสนอเหตุผลสองประการดังต่อไปนี้ และสรุปว่าคำพิพากษาของการพิจารณาคดีเดิมมีข้อผิดพลาดที่มีอิทธิพลต่อคำพิพากษาเนื่องจากความเข้าใจผิดในหลักการทางกฎหมายเกี่ยวกับภาระหน้าที่ในการอธิบายข้อกำหนดและเงื่อนไขการประกันภัย หลังจากนั้นมีคำพิพากษาให้กลับคำพิพากษาของการพิจารณาคดีเดิมและนำคดีไปสู่ศาลเดิม ข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามสถานที่หลักสอดคล้องกับเนื้อหาสำคัญของสัญญาประกันภัย “ข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามไซต์หลักเป็นเรื่องสำคัญของสัญญาประกันภัยที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับการมีอยู่ของภาระผูกพันในการจ่ายเงินประกันขอบเขตความคุ้มครองหรือจำนวนเงินประกันผู้ถือกรมธรรม์ประกันภัยทั่วไปไม่สามารถคาดหวังได้ว่ามะเร็งระยะลุกลามจะไม่ครอบคลุมเป็นมะเร็ง “ ในข้อกำหนดและเงื่อนไขสัญญาหลักของสัญญาประกันภัยในกรณีนี้คือ 'ภาคผนวก 14', 'เนื้องอกที่ไม่ชัดเจน, ทุติยภูมิและมะเร็งของไซต์ที่ไม่ระบุพร้อมหมายเลขการจำแนกประเภท 'C76~C80'' ถูกระบุว่าเป็นมะเร็งอิสระ จากนั้น ในฐานะประชาชนทั่วไป โดยไม่มีคำอธิบายจากบริษัทประกันภัยเกี่ยวกับข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามตำแหน่งหลัก "มะเร็งต่อมไทรอยด์หากมะเร็งทุติยภูมิแพร่กระจายจากมะเร็งต่อมไทรอยด์ได้รับการวินิจฉัย" ดูเหมือนจะไม่ใช่เรื่องง่ายที่จะคาดการณ์ว่ามะเร็งไม่สามารถครอบคลุมได้โดยอิงตามข้อกำหนดการยกเว้นและข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามไซต์หลัก ในความเป็นจริง มีการนำข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามที่ตั้งหลักมาใช้ตามแผนปรับปรุงนโยบายการประกันภัยที่จัดทำโดย Financial Supervisory Service เพื่อแก้ไขความสับสนในแนวทางปฏิบัติในการชำระค่าประกัน เนื่องจากขาดมาตรฐานที่กำหนดไว้สำหรับการจำแนกกรณีของการแพร่กระจายจากสิ่งที่เรียกว่า 'มะเร็งขนาดเล็ก' เช่น มะเร็งต่อมไทรอยด์ เมื่อพิจารณาถึงเนื้อหาของข้อกำหนดและเงื่อนไขของสัญญาประกันภัยในกรณีนี้ และการแนะนำข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามไซต์หลัก เป็นการยากที่จะกล่าวว่าผู้ถือกรมธรรม์สามารถคาดการณ์ได้อย่างเต็มที่โดยไม่ต้องมีคำอธิบายแยกต่างหาก เนื่องจากข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามไซต์หลักเป็นเรื่องทั่วไปและเป็นเรื่องทั่วไปในการทำธุรกรรม” 5. ข้อกำหนดการจำแนกตามตำแหน่งปฐมภูมิของพย็องซ็อก ระบุว่าในกรณีของผู้ป่วยโรคมะเร็งที่แพร่กระจายจากตำแหน่งที่ได้รับการยอมรับว่าเป็นมะเร็งขนาดเล็กไปยังตำแหน่งที่ได้รับการยอมรับว่าเป็นมะเร็งทั่วไป มะเร็งรองจะถูกจำแนกตามตำแหน่งหลักตามข้อตกลงพิเศษในการจำแนกประเภทตามตำแหน่งหลัก เนื่องจากค่าชดเชยจำกัดอยู่ที่จำนวนเงินประกัน จึงตกอยู่ภายใต้ "ข้อกำหนดการลดหรือข้อกำหนดการยกเว้นซึ่งจำกัดการจ่ายเงินประกันมะเร็งทั่วไป" ตามข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามตำแหน่งหลัก เช่น ในกรณีนี้ เนื้องอกมะเร็งทุติยภูมิและไม่ระบุรายละเอียดจะถูกจำแนกตามต่อมไทรอยด์ซึ่งเป็นบริเวณที่เกิดมะเร็งครั้งแรก ดังนั้นจึงไม่สามารถชำระค่าธรรมเนียมการวินิจฉัยโรคมะเร็งทั่วไปได้ และไม่สามารถสันนิษฐานได้ว่าจำเลยจะต้องทำสัญญาประกันภัยแต่ละฉบับในกรณีนี้ แม้ว่าเขาจะได้รับแจ้งข้อกำหนดพิเศษข้างต้นก็ตาม ข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามตำแหน่งหลักเป็นเนื้อหาที่สำคัญของสัญญาประกันภัย เนื่องจากสอดคล้องกับมาตรฐานในการพิจารณาว่าจะจ่ายเงินประกันหรือจำนวนเงินหรือไม่ และข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามตำแหน่งหลักไม่สามารถมองว่าเป็นเพียงกฎการยืนยันเกี่ยวกับคำจำกัดความหรือมาตรฐานการจำแนกประเภทมะเร็งได้ ในสัญญาประกันภัยที่ไม่มีข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามตำแหน่งหลัก ไม่ได้กำหนดมาตรฐานสำหรับการจำแนกมะเร็งที่แพร่กระจายจากต่อมไทรอยด์ไปยังต่อมน้ำเหลืองหรือบริเวณอื่นๆ และเกิดความสับสนขึ้นว่าจะต้องจ่ายค่าประกันมะเร็งทั่วไปหรือไม่ และหน่วยงานกำกับดูแลทางการเงินประมาณเดือนเมษายน พ.ศ. 2554 ได้ออกแนวปฏิบัติเพื่อปรับปรุงกฎระเบียบของกรมธรรม์ประกันภัย เพื่อให้เบี้ยประกันได้รับการชำระตามมะเร็งระยะลุกลามในกรณีของมะเร็งระยะลุกลามที่บริเวณหลักได้รับการยืนยัน ดังนั้น บริษัทประกันภัยส่วนใหญ่จึงเริ่มรวมข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามไซต์หลักในกรมธรรม์ประกันมะเร็งของตน ด้วยเหตุนี้ จึงมีความขัดแย้งกันบ่อยครั้งระหว่างผู้ถือกรมธรรม์และบริษัทประกันภัยเกี่ยวกับว่ามะเร็งที่แพร่กระจายจากต่อมไทรอยด์ไปยังตำแหน่งอื่นๆ ถูกจัดประเภทเป็นมะเร็งทั่วไปหรือไม่ และไม่ได้จัดเตรียมข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามตำแหน่งหลัก เว้นแต่จะมีข้อกำหนดพิเศษ เนื่องจากขอบเขตการจ่ายเงินประกันจะลดลงโดยพิจารณาจากมะเร็งระยะลุกลามซึ่งสามารถรับรู้ได้ว่าเป็นมะเร็งทั่วไปหรือมะเร็งบริเวณตำแหน่งปฐมภูมิ การยกเว้นเนื้องอกมะเร็งชนิดทุติยภูมิและที่ไม่ระบุรายละเอียดจากมะเร็งทั่วไปโดยจำแนกตามตำแหน่งหลักไม่อาจกล่าวได้ว่าเป็นเรื่องที่ผู้ถือกรมธรรม์ทราบในขณะที่ทำสัญญาประกันภัยในกรณีนี้ เรื่องที่เป็นเรื่องทั่วไปและเป็นเรื่องธรรมดาในการทำธุรกรรมและอาจคาดหวังได้อย่างเพียงพอแม้จะไม่มีคำอธิบายแยกกัน หรือเรื่องที่เป็นเพียง การขยายมาตรฐานการตัดสินทางการแพทย์ แต่เนื่องจากในอดีตมีความสับสนอย่างมากเกี่ยวกับวิธีการจำแนกมะเร็งระยะลุกลาม จึงเห็นได้ว่ามีความจำเป็นเร่งด่วนที่จะต้องอธิบายเนื้อหาโดยละเอียด เพื่อหลีกเลี่ยงสถานการณ์ที่ผู้ถือกรมธรรม์เข้าทำสัญญาประกันภัยโดยไม่รู้ตัวและประสบกับความเสียเปรียบที่ไม่คาดคิด นอกจากนี้ ข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามเว็บไซต์หลักยังรวมถึงคำศัพท์ทางเทคนิค ฯลฯ ดังนั้นเนื้อหาจึงไม่ง่ายและยากที่จะเข้าใจหากไม่มีคำอธิบายแยกต่างหากว่าถึงแม้จะมีเนื้องอกมะเร็งในต่อมไทรอยด์และส่วนอื่น ๆ นอกเหนือจากต่อมไทรอยด์ แต่ก็ถือว่าเป็นมะเร็งต่อมไทรอยด์เท่านั้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากความหมายของข้อสัญญาประกันภัยไม่ชัดเจน เช่น สามารถตีความได้หลายครั้งและการตีความแต่ละครั้งมีความสมเหตุสมผล จะต้องตีความในลักษณะที่เป็นประโยชน์ต่อลูกค้า (ดูคำตัดสินของศาลฎีกา 2008 Da81633) เมื่อพิจารณาจากที่กล่าวมาข้างต้น ก็สมเหตุสมผลที่คำตัดสินตัดสินว่าข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามสถานที่หลักเป็นเนื้อหาที่สำคัญของสัญญาประกันภัย และอยู่ภายใต้ภาระผูกพันที่ต้องอธิบาย จนกระทั่งเมื่อเร็วๆ นี้ เงื่อนไขการจำแนกประเภทตามไซต์หลักไม่อยู่ภายใต้ภาระผูกพันที่จะต้องอธิบาย แม้ว่าจะไม่มีแบบอย่างของศาลฎีกาว่าเป็นไปได้หรือไม่ และการตัดสินของศาลชั้นต้นผสมปนเปกัน แต่ศาลฎีกาได้ออกคำตัดสิน เช่น 2022Da263813, 2023Da273633, 2023Da245058 และคำพิพากษาเป้าหมาย 2025Da209662 โดยเริ่มจากคำพิพากษา 2023Da250746 13 มีนาคม 2025 มีการชี้แจงว่าข้อกำหนดการจำแนกประเภทมาตรฐานอยู่ภายใต้ภาระหน้าที่ที่ต้องอธิบาย คำตัดสินนี้ถือว่ามีความสำคัญโดยนำเสนอมาตรฐานที่เป็นเอกภาพสำหรับการตีความตามกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับประเด็นข้างต้น นอกจากนี้ คาดว่าการพิจารณาคดีจะช่วยลดข้อพิพาทในอนาคตได้อย่างมากว่าข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามไซต์หลักนั้นอยู่ภายใต้ภาระหน้าที่ในการอธิบายหรือไม่[ดูบทความเต็ม]
[คำอธิบายกฎหมายกรณี] ภาระผูกพันของผู้ประกันตนในการอธิบายข้อกำหนดการจำแนกประเภทตามไซต์หลัก (ลิงก์)