[Comentario de jurisprudencia] Obligación del asegurador de explicar las disposiciones de clasificación basadas en el sitio primario
Decisión de la Corte Suprema 2025Da209662, 15 de mayo de 2025 - 1. Disposiciones de clasificación y obligaciones de explicación basadas en el sitio primario El cáncer más común en Corea es el cáncer de tiroides (a partir de 2022). El cáncer de tiroides a menudo metastatiza a otros órganos o tejidos. Para evitar que el asegurador (compañía de seguros) pague el 'dinero del seguro de diagnóstico general de cáncer' por separado del 'dinero del seguro de diagnóstico de cáncer de tiroides' cuando el cáncer de tiroides metastásico le ocurre al titular de la póliza, se estipula la llamada 'cláusula de clasificación basada en el sitio primario' en los términos y condiciones del contrato de seguro de cáncer, que establece que 'en caso de neoplasia maligna (cáncer) secundaria y de sitio no especificado, si se confirma la neoplasia maligna (cáncer) primaria, la clasificación se basa en el sitio primario (sitio de primera aparición).' En otras palabras, cuando el cáncer de tiroides ha hecho metástasis en un ganglio linfático, el cáncer de tiroides se considera el cáncer primario y el cáncer metastásico en los ganglios linfáticos se considera una neoplasia maligna secundaria. Estipula que solo se pagarán pagos de seguro basados en el sitio del cáncer de tiroides y no se realizarán pagos de seguro por cáncer metastásico en los ganglios linfáticos. Sin embargo, desde hace tiempo se discute si esta cláusula de clasificación basada en el lugar primario corresponde a una cuestión importante del contrato de seguro y está sujeta a la obligación de explicarlo. Hasta hace poco no había ningún precedente de la Corte Suprema sobre este tema, y hubo un agudo conflicto entre los precedentes de los tribunales inferiores, que sostenían que el deber de explicar estaba sujeto y aquellos que no lo hacían. 2. De hecho, el demandante, una aseguradora, y el demandado, un asegurado, firmaron un contrato de seguro contra el cáncer en 2013. El contrato de seguro en este caso estipula que se pagarán 30 millones de wones en honorarios de diagnóstico de cáncer cuando se confirme un diagnóstico de cáncer después de la fecha de inicio de la cobertura, y 40 millones de wones en honorarios de diagnóstico de cáncer que no sean cánceres menores se pagarán si se confirma un diagnóstico de cáncer que no sea cáncer menor después de la fecha de inicio de la cobertura. En este caso, las condiciones especiales para los gastos de diagnóstico del cáncer del contrato de seguro establecen disposiciones de clasificación en función del lugar primario. Al acusado se le diagnosticó cáncer de tiroides (código de enfermedad C73) y metástasis en los ganglios linfáticos (código de enfermedad C77) en el hospital en 2023, y se sometió a una resección del lóbulo tiroideo y una disección de los ganglios linfáticos centrales. El demandado cobró al demandante una tarifa de diagnóstico de cáncer basada en el cáncer general debido a metástasis en los ganglios linfáticos del cáncer de tiroides. Sin embargo, el demandante presentó una demanda contra el demandado para confirmar la ausencia de deuda, alegando que "la cláusula de clasificación basada en el sitio primario es general y común en las transacciones y es algo que los asegurados pueden esperar, por lo que no está sujeta a la obligación de explicar, por lo que el demandante no tiene obligación de pagar al demandado 70 millones de wones en dinero del seguro debido a metástasis en los ganglios linfáticos (C77)". Sentencia del primer juicio y del juicio original El primer juicio decía: "① se puede decir que la cláusula de clasificación basada en el sitio principal es generalmente común en las transacciones, y ② es razonable ver la cláusula de clasificación basada en el sitio principal como un término y condición que el asegurado puede anticipar completamente incluso sin una explicación separada. Por lo tanto, el demandado no puede alegar una violación de la obligación del demandante de explicar el estándar de clasificación en este caso", y que el demandante no cumplió con su obligación de explicar la clasificación. cláusula basada en el sitio primario al demandado. Incluso si no lo fuera, se aceptó el reclamo del demandante, diciendo que la obligación de pago del seguro del demandante al demandado en virtud del contrato de seguro en este caso no existe. El acusado apeló, pero el tribunal inferior también desestimó la apelación del acusado, diciendo que las conclusiones de hecho y la sentencia del primer juicio fueron reconocidas como justas.4. Sentencia de la Corte Suprema La Corte Suprema expuso las siguientes dos razones y concluyó que la sentencia del juicio original tenía un error que influyó en la sentencia al malinterpretar los principios legales sobre la obligación de explicar los términos y condiciones del seguro. Después de eso, resolvió revocar la sentencia del juicio original y devolver el caso al tribunal original. La cláusula de clasificación basada en el lugar primario corresponde a un contenido importante del contrato de seguro. "La cláusula de clasificación basada en el sitio primario es una cuestión clave del contrato de seguro que está directamente relacionada con la existencia de la obligación de pagar el dinero del seguro, el alcance de la cobertura o la cantidad del dinero del seguro. Los titulares de pólizas de seguros generales no pueden esperar que el cáncer metastásico no pueda ser cubierto como cáncer. "En los términos y condiciones del contrato de seguro principal en este caso, el "Apéndice 14", "neoplasias poco claras, secundarias y malignas de sitios no especificados con números de clasificación 'C76~C80'". se especifican como cánceres independientes. Luego, como público en general, sin explicación por parte de la aseguradora sobre la cláusula de clasificación basada en el sitio primario, “cáncer de tiroides si se diagnostica cáncer secundario metastatizado a partir de cáncer de tiroides”. No parece fácil predecir que el cáncer no pueda cubrirse basándose en la cláusula de exclusión y la cláusula de clasificación basada en la localización primaria. De hecho, la cláusula de clasificación basada en el sitio primario se introdujo de acuerdo con el plan de mejora de las pólizas de seguro elaborado por el Servicio de Supervisión Financiera para resolver la confusión en las prácticas de pago de seguros debido a la falta de estándares establecidos para clasificar los casos de metástasis de los llamados “cánceres pequeños”, como el cáncer de tiroides. Considerando el contenido de los términos y condiciones del contrato de seguro en este caso y la introducción de la cláusula de clasificación primaria basada en el lugar, es difícil decir que el tomador de la póliza podría haberlo anticipado completamente sin una explicación separada porque la cláusula de clasificación primaria basada en el lugar era un asunto general y común en las transacciones”. 5. La cláusula de clasificación basada en el sitio primario de Pyeongseok establece que en el caso de pacientes con cáncer que han hecho metástasis de un sitio reconocido como cáncer pequeño a un sitio reconocido como cáncer general, el cáncer menor se clasifica según el sitio primario de acuerdo con el acuerdo especial de clasificación basado en el sitio primario. Dado que la compensación se limita al importe del seguro, ésta se incluye en la «disposición de reducción o exención que limita el pago del seguro general contra el cáncer». De acuerdo con la cláusula de clasificación basada en el sitio primario, como en este caso, las neoplasias malignas secundarias y no especificadas se clasifican según la glándula tiroides, que es el sitio donde ocurrió el cáncer por primera vez, por lo que no se puede pagar la tarifa general de diagnóstico de cáncer, y no se puede suponer que el demandado habría celebrado cada contrato de seguro en este caso incluso si hubiera sido informado de las disposiciones especiales anteriores. La cláusula de clasificación basada en el sitio primario es un contenido importante del contrato de seguro, ya que corresponde a la norma para determinar si se debe pagar o no el dinero o el monto del seguro, y la cláusula de clasificación basada en el sitio primario no puede verse simplemente como una regla de confirmación sobre la definición o el estándar de clasificación del cáncer. En los contratos de seguros que no tenían una cláusula de clasificación basada en el sitio primario, no se establecía el estándar para clasificar el cáncer que se ha diseminado desde la tiroides a los ganglios linfáticos u otras áreas, y surgía confusión sobre si pagar o no un seguro general contra el cáncer, y el Servicio de Supervisión Financiera. Alrededor de abril de 2011, se emitieron lineamientos para mejorar las regulaciones de las pólizas de seguros para que las primas de seguro se paguen con base en el cáncer primario en el caso de cáncer metastásico donde se confirma el sitio primario. En consecuencia, la mayoría de las compañías de seguros comenzaron a incluir disposiciones de clasificación basadas en el sitio primario en sus pólizas de seguro contra el cáncer. Como tal, había frecuentes disputas entre los asegurados y las compañías de seguros sobre si el cáncer que se había extendido desde la glándula tiroides a otros sitios se clasificaba como cáncer general, y la disposición de clasificación basada en el sitio primario no se proporcionaba a menos que hubiera una cláusula especial. Teniendo en cuenta que el alcance del pago del seguro se reduce al considerar el cáncer metastásico, que puede reconocerse como un cáncer general, como un cáncer de sitio primario, no se puede decir que la exclusión de neoplasias malignas secundarias y no especificadas del cáncer general clasificándolas según el sitio primario sea un asunto que el asegurado conociera al momento de celebrar el contrato de seguro en este caso, un asunto que era general y común en la transacción y que podría haberse esperado suficientemente incluso sin una explicación separada, o un asunto que es simplemente una ampliación del estándar. del criterio médico. Más bien, dado que en el pasado había mucha confusión sobre el método de clasificación del cáncer metastásico, hay que entender que era aún más urgente explicar el contenido en detalle para evitar una situación en la que el tomador del seguro celebre un contrato de seguro sin saberlo y sufra una desventaja inesperada. Además, las disposiciones de clasificación basadas en el sitio principal incluyen términos técnicos, etc., por lo que el contenido no es simple y es difícil entender sin una explicación separada que, aunque existen neoplasias malignas en la glándula tiroides y otras partes distintas de la glándula tiroides, se tratan únicamente como cáncer de tiroides. En particular, si el significado de la cláusula del contrato de seguro no está claro, por ejemplo, si puede interpretarse varias veces y cada interpretación es razonable, debe interpretarse de manera que sea favorable para el cliente (véase la decisión del Tribunal Supremo de 2008 Da81633). Considerando lo anterior, es razonable que la sentencia dictamine que la cláusula de clasificación basada en el sitio primario es un contenido importante del contrato de seguro y está sujeta a la obligación de explicar. Hasta hace poco, la cláusula de clasificación basada en el lugar primario no estaba sujeta a la obligación de explicar. Aunque no había un precedente de la Corte Suprema sobre si era posible, y las sentencias de los tribunales inferiores fueron mixtas, la Corte Suprema emitió sentencias como 2022Da263813, 2023Da273633, 2023Da245058 y la sentencia objetivo, 2025Da209662, comenzando con la sentencia 2023Da250746 del 13 de marzo. 2025, Se aclaró que las disposiciones de clasificación estándar están sujetas a la obligación de explicar. La sentencia se considera importante porque presenta un estándar unificado para la interpretación legal relacionada con la cuestión anterior. Además, se espera que el fallo reduzca significativamente futuras disputas sobre si las disposiciones de clasificación basadas en el sitio primario están sujetas a la obligación de explicar.[Ver artículo completo]
[Comentario de jurisprudencia] Obligación del asegurador de explicar las disposiciones de clasificación según el sitio principal (enlace)
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