[Вклад] Риск восстановления пособий по сестринскому уходу, «невидимый враг», встряхивающий руководство больницы
Введение Проблема возмещения пособий по уходу и несправедливых претензий в настоящее время стала основным управленческим риском, на который должны обращать внимание все директора, независимо от размера медицинских учреждений, таких как клиники, больницы и больницы сестринского ухода. Постоянно происходят случаи, когда неверные претензии из-за простых практических ошибок или ошибок приводят к взысканию от десятков миллионов вон до сотен миллионов вон, а в случае повторения перерастают в приостановление деятельности или уголовное расследование. В частности, в последнее время, когда для репрессивных мер стали использоваться журналы электронной медицинской информации, видео с камер видеонаблюдения, схемы выставления счетов и технология обнаружения аномалий на основе искусственного интеллекта, в ходе расследования стали раскрыты ежедневные записи и процесс выставления счетов в больнице. 2. Характеристики и система обеспечения возмещения пособий по уходу. Наиболее важной особенностью возмещения пособий по уходу за больными является то, что они восстанавливаются независимо от того, было ли это умышленно или нет. В клиниках отсутствие записей является обычным явлением во время интенсивного амбулаторного лечения, а на уровне больницы, поскольку записи используются несколькими врачами, медсестрами и терапевтами, время и содержание, вероятно, будут различаться. В больницах медсестер руководству легко накапливать знания, поскольку стандарты квалификации медсестер и укомплектования персоналом меняются изо дня в день. Из-за этих структурных особенностей во всех учреждениях, независимо от размера, распространены случаи требования непокрываемых статей в качестве льгот, последующей записи процедур ЭМИ, завышения счетов по сравнению с применением физиотерапии и мануальной терапии, а также несоблюдения стандартов оплаты за госпитализацию. Применяются те же процедуры принудительного исполнения. Служба проверки и оценки медицинского страхования анализирует журналы EMR, время проверки, данные о лице, входящем в систему, и систему видеонаблюдения, уделяя особое внимание совпадению медицинских записей и заявлений. Национальная корпорация медицинского страхования определяет размер возмещения на основе претензий за несколько лет, а Министерство здравоохранения и социального обеспечения налагает приостановку деятельности или штрафы. Если сумма велика или повторяется, она может перерасти в уголовное расследование, связанное с нарушением медицинского законодательства или мошенничеством со страховкой. При этой тенденции размер медицинского учреждения не влияет на интенсивность репрессий. 3. Основные случаи выявления по типу учреждения и причины повышенного риска взыскания. Точки с высоким риском обнаружения различны для каждого типа заведения. На уровне клиник наиболее распространены отсутствие записей, смешение неохвата и льгот, а также расхождения в применении мануальной и физиотерапии. На уровне больницы основными проблемами являются ошибки в расчете разрядов сестринского дела, различия в сроках записи нескольких сотрудников, несогласованность стандартов документооборота между медицинскими отделениями. В больницах сестринского ухода накапливаются структурные риски, такие как несоблюдение кадровых стандартов, нарушение стандартов долгосрочной госпитализации и корректировка показателей функциональной оценки. Однако, хотя характеристики каждого типа различны, результаты все одинаковы. Восстановление, приостановка деятельности и криминальные риски в равной степени применимы ко всем организациям. Глядя на реальные случаи, опасность становится яснее. Врач, который был занят составлением записей после работы из-за напряженного амбулаторного лечения, был уведомлен о возмещении сотен миллионов вон, когда в журнале EMR были обнаружены сотни записей о вскрытиях. На больничном уровне они продолжали выставлять счета за мануальную терапию 1:1, но были отстранены от работы после того, как были пойманы на кадрах видеонаблюдения за сменой нескольких пациентов. Был случай в больнице медсестер, когда одновременно были наложены возмещение и штрафы на сотни миллионов вон из-за накопления претензий на один и тот же уровень медсестер даже в те дни, когда была вакансия медсестры. Кроме того, были клиники, которые получили уведомление о возврате десятков миллионов вон из-за неверных данных биллингового агентства, и в этом случае ответственность перекладывалась на медицинское учреждение, предъявившее претензию. Причина, по которой риск выкупа так быстро возрастает, ясна. Во-первых, была создана точная система репрессий, в которой ИИ автоматически сравнивает заявления, записи, данные камер видеонаблюдения и журналы. Во-вторых, существует структурный фактор, который усиливает подавление несправедливых претензий из-за финансового давления на медицинское страхование. В-третьих, становится легче защищать цифровые доказательства, что позволяет следственным органам реконструировать практические процессы медицинских учреждений практически в реальном времени. В-четвертых, по мере распространения мнения о том, что «несправедливые претензии = страховое мошенничество», число дел, превращаемых в уголовные дела, увеличивается. 4. Создание стратегии реагирования и системы профилактики для медицинских учреждений. В конечном итоге, клиники, больницы и больницы сестринского ухода должны признать риск получения пособий по сестринскому уходу «проблемой системы управления», а не простой административной ошибкой. Крайне важно создать внутреннюю систему для проверки соответствия записей и претензий, укрепить систему проверки EMR и управления журналами, управлять доказательствами с камер видеонаблюдения, обучить персонал по рассмотрению претензий и внедрить систему предварительного аудита. В частности, в тот момент, когда вас уведомляют о расследовании, скорость реагирования и определение первоначальной стратегии становятся ключевыми факторами, определяющими объем восстановления и степень защиты. Возврат пособий по сестринскому уходу представляет собой риск, выходящий за рамки простого финансового бремени и напрямую влияющий на стабильность управления клиниками, организационное управление больничными медицинскими учреждениями и общую долгосрочную операционную структуру сестринских больниц. Однако большинство рисков можно полностью предотвратить при условии наличия систем управления медицинской документацией, точности выставления счетов и внутреннего контроля. Несправедливые претензии — это не проблема, которая возникает в одночасье, а просто вопрос управленческих пробелов, накопившихся в результате отсутствия стандартов и систем, выявленных в определенный момент времени. 5. Заключение Теперь, когда границы между медицинской помощью и законом становятся все более четкими, все директора, независимо от типа и размера медицинского учреждения, должны рассматривать риск, связанный с выплатой пособий по уходу за больными, как «управленческий риск, которым необходимо управлять упреждающе». При систематической подготовке медицинские учреждения смогут обеспечить стабильность от рисков восстановления, утилизации и криминальных рисков и продолжать работать более устойчиво.[Просмотреть полную статью]
[Вклад] Риск возврата пособий по уходу за больными, «невидимый враг», встряхивающий руководство больницы (Ярлык)